結直腸癌手術之後都需要注意哪些事情
結直腸癌做為國內目前最常見的腫瘤之一，近些年呈逐年上升趨勢，手術治療仍然是唯一的治癒手段，但是半數患者都面臨復發轉移的問題，手術之後到底需要做哪些事情才能降低復發轉移風險，促進病人康復和做好隨訪複查等。
結直腸癌輔助治療
結直腸癌術後輔助治療包括輔助化療和輔助放療。輔助治療的最終目的在於消滅殘存的微小轉移病灶，降低腫瘤復發和轉移的機會，提高治癒率。
輔助化療：手術是治療Ⅰ- Ⅲ期結直腸癌唯一的根治方法，但依舊有35％-50％的患者在接受根治性手術後出現腫瘤復發。大量臨床研究結果證實根治性手術後給與5-氟尿嘧啶單藥聯合增敏劑亞葉酸鈣輔助化療可降低結腸癌早期復發風險約40％，提高總生存率7％左右。同時研究也證實口服氟尿嘧啶類藥物（如卡培他濱）與靜脈5-氟尿嘧啶等效，由於口服藥物的方便給藥方式和良好的耐受性，故卡培他濱在臨床應用中越來越廣泛。在單藥氟尿嘧啶類藥物治療基礎上，聯合奧沙利鉑的兩藥化療可將總生存率進一步提高3.0％。因此，結腸癌根治性手術之後的輔助化療可有效降低複發率，並延長患者總生存期。但並非全部結腸癌患者根治術後均需接受輔助化療。Ⅰ期結腸癌腫瘤分期早，治癒率高，單純接受根治性手術患者5年生存率超過90％，因此不推薦輔助化療；Ⅳ期結腸癌除外少部分合並可切除肝和/或肺轉移，約85％的患者失去接受根治性手術的機會，該群體接受的屬姑息化療範疇，不符合輔助化療定義。故輔助化療的適應證僅限於Ⅱ期與Ⅲ期結腸癌患者。全部Ⅲ期結腸癌患者均推薦接受輔助化療。Ⅱ期結腸癌患者是否接受輔助化療存在一定爭議，目前推薦依據是否合併高危復發風險因素將Ⅱ期結腸癌分為兩類：高危Ⅱ期與非高危Ⅱ期，合併高危因素的Ⅱ期結腸癌推薦輔助化療，未合併高危因素的Ⅱ期結腸癌建議觀察隨訪，或給與單藥氟尿嘧啶類藥物，包括5-氟尿嘧啶單藥聯合亞葉酸鈣或卡培他濱輔助化療。根據我國衛生與計劃生育委員會《結直腸癌診療規範》，高危因素包括：組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、TNM分期中T4分期、侵犯血管和/或淋巴管、術前合併腸梗阻和/或腸穿孔、手術切除標本檢出淋巴結不足（少於12枚）；被國際上普遍認可的美國國立綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中，Ⅱ期結腸癌高危因素還包括腫瘤侵犯神經、腫瘤切緣陽性、可疑陽性或切緣過於接近腫瘤。
輔助放療：在結腸癌中，除非明確的腫瘤侵犯區域性臟器，術後一般不進行放射治療。而對於直腸癌，因為即使是根治性的手術，區域性複發率仍可高達20~30％。尤其是對於中下段的直腸癌，腫瘤通常位於腹膜反折以下，由於直腸的解剖結構的特殊性，放療已成為圍手術期綜合治療的一個重要環節。因此目前NCCN指南推薦如果術後病理分期為T3以上或淋巴結轉移（+）均應考慮給予輔助放療。儘管多數直腸癌輔助放療的臨床研究顯示放療未明顯延長患者的生存時間，但是可明顯降低區域性復發風險至5~7％。故若無明顯放療禁忌或患者明確拒絕，對於II期和III的直腸癌均應給予原發灶的放療。此外，隨著醫學影像學的迅速發展，盆腔增強MRI和直腸腔內超聲可以越來越精準地進行術前分期，因此對於術前診斷T3/T4或N+的直腸癌，當前國際指南更主張進行術前的新輔助放療。但是由於我國因醫療水平參差不齊和文化差異，全面推廣中低位直腸癌的術前新輔助放療尚需時日。
輔助治療注意事項：輔助化療開始的時間並無明確規定，原則上在患者體力狀況能夠耐受的情況下即可開始，多在根治性手術後4-8周；整個輔助治療時限通常不超過6個月。對於年齡>70歲的老年結腸癌患者和其他伴隨疾病比較複雜的患者應在專科醫師的指導和嚴密監測下給予聯合化療、單藥氟尿嘧啶類藥物化療或定期隨訪。目前對於高危II期和III期的結直腸癌患者不推薦用使用伊立替康（irinotecan，CPT-11）、分子靶向藥物貝伐珠單抗（bevacizumab）與西妥昔單抗（cetuximab）作為輔助治療。此外，中低位直腸癌若術前未行放療還應擇期行區域性放療，原則上在輔助放療應在術後3個月內開始進行。放療時可考慮同時給予口服卡培他濱和5-Fu增敏。
整體上，輔助治療被證實可降低結直腸癌區域性復發和遠處轉移風險，延長總生存期。但對於每一個個體患者還應在多學科團隊指導下，全面評估患者接受輔助放化療的獲益與風險後，設計合理的綜合治理方案。
結直腸癌的康復
結直腸癌患者術後的康復主要包括生理康復和心理康復。
生理方面：由於患者的消化道解剖結構發生了永久性的改變，進食和排便習慣都會出現顯著變化。例如，術後6個月內易出現粘連性腸梗阻，所以通常飲食儘量選擇營養均衡易消化的食物為主。此外，由於部分大腸切除，很多病人出現排便變稀和次數增多，同時由於腸道蠕動功能尚未完全恢復，也有患者會出現腹瀉與便祕交替的現象。絕大多數患者飲食和排便習慣會在一年內恢復基本正常。另外還有一部分患者可能根據病情需要，在腹部進行了臨時或永久性造口，造口袋的更換和造口常規護理都是術後順利康復的重要環節。患者及家屬應在專業的造口師的指導下學習如果進行造口袋更換、造口以和造口周圍面板的護理以及觀察排氣和排便情況。術後進行輔助放化療的患者在治療期間還應注意相關的消化道反應。如果治療過程中，出現明顯的體重下降，食慾不振乏力或嚴重腹瀉時應暫緩治療，及時和腫瘤科醫師溝通調整治療方案和劑量，以及加強支援治療。
心理方面：當患者得知身患惡性腫瘤時，心理所受的打擊是巨大的，有可能出現煩躁、焦慮、失眠、抑鬱、沮喪等各種不良情緒。除了家人給予的支援和鼓勵外，適時地請專業人士進行心理諮詢和心理疏導也是十分必要的。心理醫生通過諮詢、物理或藥物手段可幫助患者正確地宣洩自己的不良情緒，有助於增加患者對治癒疾病的信心，也有利於配合醫生更積極地進行抗腫瘤治療。尤其我們應關注因為病情需要未能保留肛門功能的患者。人工肛門（造口）對患者的精神和術後的正常生活都會產生巨大影響。親朋好友的理解和支援，心理醫師的專業服務，醫護人員的正確引導都有益於緩解患者因造口所帶來的尷尬和自卑的陰影。在此基礎之上，病友的互助會和適時交流也會舒緩患者精神壓力和負面情緒。最後，正確引導患者術後的生活習慣也是幫助患者身心康復不可缺少的一個重要環節。這包括：戒菸，控制體重，適度的鍛鍊，飲食結構的改變（減少紅肉和精加工肉類的攝入，增加蔬菜、水果、魚類和白肉的攝入）等等。
結直腸癌的隨訪
多個大規模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術後，80％的復發轉移是在術後3年內發生的，95％的復發轉移是在術後5年內出現。因此，定期規範的術後隨訪有助於及時發現復發轉移病灶，為再次手術根治或長期帶瘤生存提供可能。
目前根據NCCN指南推薦，術後I期的結直腸癌患者應在術後1年和3年分別複查腸鏡，然後每5年進行腸鏡複查。如果例行檢查中發現腺瘤（如絨毛樣息肉，息肉大於1CM或高級別不典型增生時）均應1年後複查。II期和III期的患者通常應在術後4-6周時複查胸CT和腹盆腔增強CT或MRI及CEA。然後在術後2年內每3-6個月重複以上檢查。術後第3年到第5年上述檢查可以每半年左右完成一次。5年後每年應重複相應檢查。腸鏡檢查頻率可參照I期患者的隨訪要求。但應特別注意，若患者在術前因為腸梗阻或其他原因未完成完整腸鏡檢查，如無特別情況均應在術後6個月左右進行腸鏡檢查。
此外，根據已有的循證醫學證據，尚不支援應用PET-CT作為術後常規的定期影像學檢查的手段。但是，若患者術後複查CEA水平持續進行性升高且增強CT和/或MRI無陽性發現時，可考慮行PET-CT尋找復發轉移灶。或當出現復發或轉移病灶時，需要幫助判斷病灶是否孤立，是否有行再次手術根治可能時，可考慮行PET-CT檢查幫助病情的整體情況。
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