頸動脈內膜剝脫術（Carotidendarterectomy,CEA）和頸動脈支架置入術（Carotidarterystenting,CAS）皆是治療頸動脈狹窄的有效方法。但是，動脈粥樣硬化樣性疾病是一種慢性進展性多發性血管性疾病，多侵犯體內大中型動脈，頸動脈與冠狀動脈都是體迴圈系統的中型肌彈力動脈，當合並累及冠狀動脈時，應當在何時、用怎樣的方式處理頸動脈粥樣硬化性狹窄，還沒有統一的定論。本文參閱近年來相關文獻，對現有的頸動脈合併冠狀動脈狹窄的治療方案進行綜述，以期能夠對該合併病的治療有一定的參考價值。
一、發病率及當前面臨的困擾
頸動脈和冠狀動脈聯合病變隨著生活方式的改變以及老齡化人口比例的增加，其發病率呈升高趨勢。據統計，兩處血管同時出現病變的發病率大約為1.7％-12％[1]，同時，HuhJ.etal.指出，在需要接受冠狀動脈搭橋手術（CoronaryArteryBypassGraft,CABG）的患者中，約8％的病人合併有頸動脈狹窄>70％[2]。另一方面，在頸動脈狹窄的人群中，高達66％-77％的病人同時患有冠狀動脈疾病[3,4]。雖然各文獻報道的頸動脈合併冠狀動脈狹窄的發病率各不相同，但可以肯定的是，冠狀動脈狹窄程度與頸動脈內膜增厚、斑塊檢出率和病變性質呈正相關，隨著冠狀動脈狹窄程度加重，頸動脈粥樣斑塊檢出率明顯增加[5]，說明頸動脈粥樣硬化病變與冠狀動脈粥樣硬化病變的發展相一致。
心腦血管疾病是嚴重影響人類健康及生活質量的常見病。對於合併有冠狀動脈疾病的頸動脈狹窄的病人，應該如何幹預治療，一直是困擾臨床醫生的難題。如果直接處理頸動脈狹窄，那麼患者在術後出現心肌梗塞的風險顯著增加；然而，頸動脈狹窄的程度與CABG術後出現中風的風險亦呈正相關。由於頸動脈狹窄的存在（＜50％），CABG術後患者發生中風的機率大概為2％；當單側頸動脈狹窄≥50％時，中風風險增加兩倍；若為雙側頸動脈狹窄，風險則上升至三倍；而如果是一側頸動脈阻塞，中風的發生率甚至會上升到12％[6]。因此，明確頸動脈和冠狀動脈聯合病變的治療策略，以減少病人術後併發症，顯得尤為重要。
二、治療方案及影響因素
圍手術期併發症主要包括缺血性中風，短暫性腦缺血發作，心肌梗塞以及死亡。無論採取哪種治療措施，首要目的就是降低圍手術期併發症的發生率以及延長患者的生存時間，儘可能提高病人的生存質量。大部分人認為，同時處理頸動脈狹窄與冠狀動脈疾病時，出現併發症的風險比治療任何單一疾病明顯增高。目前的治療方案主要包括：同期或分期處理頸動脈狹窄和冠狀動脈狹窄，其中又分為同期或分期CEA-CABG、CABG-CEA以及同期或分期CAS-CABG，此外，非體外迴圈CABG也被視為一種安全有效的技術。但是，目前關於CABG、CEA以及CAS的指南並沒有給出最理想的治療策略[7-10]。
2.1、頸動脈內膜剝脫術與冠狀動脈搭橋術的應用
CEA和CABG可以同時進行，也可以分成兩步執行，先行CEA然後行CABG，或者反之。與單獨行CABG相比，同時施行CEA-CABG發生併發症的風險明顯增高[11]，但是，現行的外科指南仍推薦對症狀性頸動脈狹窄或無症狀性頸動脈狹窄R80％、且同時需行CABG的人群，可給予分期或同期CEA以降低圍手術期的併發症發生率(Ⅱa/C)[7]。然而，必須注意的是，血管重建的策略必須要因人而異[8]。
在一項最近的Meta分析中，作者統計了53篇文獻（2000-2009年）共41901例接受頸動脈和冠狀動脈干預治療的患者，同期和分期行CEA-CABG是被採用最多的治療策略，共有40681例，其中同期CEA-CABG為34555例，分期CEA-CABG為6126例。在這項分析中，同期或分期CEA-CABG的死亡率分別為5.1％、6％，沒有統計學意義；但是，前者的中風率明顯高於後者（3.8％vs0.2％）[12]。另有研究表明，當CEA和CABG同時進行，患者的死亡率最高，可達4.6％；而如果分期完成CEA和CABG，雖然中風及死亡的發生率最低（6.1％），卻可引發心肌梗塞的高發病率（6.5％）[13]。與此不同的是，GiulioIlluminatietal[14]認為，對於單側無症狀性頸動脈狹窄合併冠狀動脈狹窄者，在CABG前或與CABG同時行CEA，可以有效的預防術後中風的發生。他們將185名基礎特徵相似、單側頸動脈狹窄＞70％而無腦缺血癥狀的病人隨機分成兩組，A組94例患者接受同期或分期CEA-CABG，B組接受反分期手術治療。A組有一例術後出現心臟衰竭而死亡，術後90天內無中風發生。無論是分期還是同期手術，術後30天中風、心肌梗塞以及死亡的發生率大約在10.2-11.5％[13]。所以，同期或分期CEA-CABG是安全有效的治療策略，之所以出現不同的併發症發生率，可以認為是由選擇病人的標準不同造成的。
還有一種策略是“反分期”方式，即首先給予冠狀動脈搭橋術，然後進行頸動脈內膜剝脫。這種方法可以顯著減少圍手術期心肌梗塞的發生（0.9％），卻不可避免地提高了圍手術期中風的發生率（5.8％）[13]。雖有研究表明這種方案也可以起到良好的作用，但是，大部分學者並不支援這種方案，因為延遲的CEA與患者術後中風的發生率呈正相關[14]。在GiulioIlluminatietal的隨機對照研究中，91例患者接受反分期CEA-CABG，兩手術的間期1-3月不等，儘管術後出現一例死亡，然而CABG術後90天共有7例發生同側腦缺血中風，其中3例為CABG術後即發生，所以我們可以認為，反分期CEA-CABG並不是一項安全有效的策略。
2.2、頸動脈支架置入術與冠狀動脈搭橋術的應用
近年來，頸動脈支架置入術（CAS）因其安全有效且創傷較小，亦被廣泛用於頸動脈合併冠狀動脈狹窄的治療，尤其適用於伴有手術高風險的患者，如糖尿病、高血壓、不穩定型心絞痛、周圍血管疾病、吸菸、高齡等，甚至比分期或同期CEA-CABG更有優越性[15]。目前，採用最多的方案是先行CAS，在接受一段時間的“雙抗血小板治療”後，再對冠狀動脈進行干預。但是，CAS與CABG的間隔時間從一個星期到兩月不盡相同，在Ziada,
K.M.etat.關於分期CAS-CABG與聯合CEA-CABG的對比研究中，CAS與CABG的平均間隔時間為39天（±22天）[16]，而在VanderHeyden,J.etal.對分期CAS-CABG的分析中，平均間隔時間為22天[17]；同時，對於“抗血小板治療”的選擇也持有爭議，在上述兩項研究中，所有患者在接受CAS前均口服阿司匹林與氯吡格雷，另一方面，Ziada,K.M.認為“雙抗”治療需在CAS後持續2-3周，只在CABG前停用氯吡格雷；VanderHeyden,J.則是在CABG前停用所有抗血小板藥物。抗血小板治療在該治療方案中起著不可替代的作用，因其不只增加圍手術期出血的風險，同樣也會導致嚴重的心肌梗塞（3％）[12]。雖然目前對抗血小板治療方案尚有爭議，對某些病人來說，CAS-CABG仍是一種安全有效、甚至是最佳的治療手段。I.Velissaris[15]回顧分析了2003-2008年共70名症狀性頸動脈狹窄R60％及無症狀性頸動脈狹窄R70％的患者，所有患者均適合且接受了同步CAS-CABG,結果顯示只有一例出現了對側的小梗塞灶，術後30天亦沒有發生死亡及心肌梗塞病例，有力地證明了CAS-CABG亦可用於頸動脈合併冠狀動脈狹窄。
對於雙側頸動脈狹窄合併冠狀動脈疾病的治療，更是一項亟需解決的複雜難題。首先對一側頸動脈施行CAS，然後擇期行對側CEA與CABG的治療。據ShichinoheHetal.報道[18]，兩例接受CEA和CAS分別處理兩側頸動脈嚴重狹窄的患者中，無一例病人出現圍手術期併發症。因此，CEA、CAS與CABG的有機結合，對於複雜的頸動脈合併冠狀動脈疾病，是一項非常有價值的可選方案。
為了降低CAS所帶來的不利影響，有兩點重要的因素值得我們注意：第一，CAS並不適用於所有嚴重的頸動脈狹窄。對於合併有不穩定性心絞痛而急需行CABG的患者，CAS確實要優於CEA[19]；然而，如果病人的血管走行結構複雜、腎功能衰竭或者動脈通路難以建立，那麼就不應考慮施行CAS。第二，腦保護裝置的應用，可以有效的減少因栓子脫落造成的腦血管梗塞的發生。此外，還應充分考慮到CAS手術對病人心功能的影響，因為在頸動脈支架釋放後及後擴張時，會對頸動脈竇產生刺激，這就可能導致持續的低血壓而使冠狀動脈血供不足，誘發冠狀動脈支架內的血栓形成，所以，臨床醫生要充分考慮CAS支架的選擇、後擴張的程度以及術後低血壓的處理。
2.3頸動脈與冠脈支架置入術的聯合應用
是否可同期或分期進行經皮頸動脈與冠脈介入治療（CAS-PCI），目前僅有少數文獻報道，並且對病人的選擇也非常謹慎、嚴格。ShawlFAetal.[20]在1996年首次報道了5例接受頸動脈與冠狀動脈聯合介入治療的病人，認為在對於病情危急且不宜手術的病人，可考慮此方案，但尚需進一步的研究。其它的回顧性分析亦表明，在充分評估患者病情的情況下，CAS-PCI是一項安全有效的治療措施[21-23]。因此，對於CAS-PCI，只有在病人禁忌手術或手術風險極大的情況下才可考慮施行，其安全性及長期有效性尚需大量深入的研究。
2.4其它影響因素
越來越多的專家開始注意到，除頸動脈狹窄的存在會增加圍手術期中風的發病率外，主動脈弓的動脈粥樣硬化栓塞也是一項非常重要的單獨影響因素，並且CEA、CAS或CABG本身就可能引起缺血性中風及冠脈綜合徵的發生。實際上，任何一種手術策略都不是完美的，不能解決所有的問題，這就要求我們更要注意一些細節。因為外科大夫的經驗不足或技術能力不夠，導致動脈粥樣硬化斑塊栓子脫落，後果是不堪設想的；而由手術操作導致的心房顫動等也應該是臨床大夫所應該避免的。此外，體外迴圈的建立可以引起血液動力學的改變、血液的凝固及心血管系統自我調節的紊亂，其持續時間越長，術後出現併發症的機率越高[12,14,24]，因此，如條件允許，施行非體外迴圈CABG是最佳選擇。在同期、非體外迴圈CEA-CABG的情況下，病人出現中風及死亡的機率分別只有0.4％、2.3％[12]。同時，Ricotta,J.J.etal.指出：病人本身內在的因素亦是影響術後併發症的關鍵所在[25]。比如：頸動脈與冠狀動脈病變的程度，心臟的射血分數，是否有心肌梗塞史、短暫性腦缺血發作史及中風史，是否伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝腎功能不全，甚至病人的年齡、性別以及吸菸與否都能對患者的預後產生不同的影響。其在排除了危險因素差別的情況下，分別對744例接受單一CABG與744例CEA-CABG的人群進行了比較，指出CEA並不額外增加患者術後的各種併發症的風險，中風、心肌梗塞和死亡的比例分別是5.0％vs5.1％，1.1％vs0.54％，3.9％vs4.4％。
三、結論
綜上所述，對於頸動脈合併冠狀動脈狹窄，任何一種治療策略都不是完美的。CAS-CABG似乎能更好的降低併發症率、改善病人的預後，可以作為CEA-CABG之外的另一選擇。但是，CAS-CABG目前還未廣泛開展起來，也沒有提出明確的適應徵，故還沒有足夠的證據表明CAS優於CEA。更何況，各研究中心的專業水平參差不齊，病人的入選標準也不盡相同，他們得出的結論也是不完全相同的。在這種情況下，很難對各種不同的治療方案進行比較，更無法規定確切的指導方針，所以處理這種複雜病情的時候必須要做到病人個體化治療，綜合考慮各方面的因素，選擇對病人最有利的治療方案。隨著醫學的發展及新興技術的出現，只有進行多中心的、樣本量更大的隨機對照研究，才有可能對現行的治療策略做出具有說服力的指導建議，徹底解決困擾我們的圍手術期高併發症發生率的問題。
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