面中份發育不全及嚴重骨性Ⅲ類錯牙合 是顱頜面外科較常見且矯治難度較大的畸形之一。新近發展起來的牽引成骨技術為治療嚴重的面中份發育不全提供了更簡單、更安全和有效的方法。現有的牽引方式包括內建式與外接式，外接式分彈性牽引與堅固外固定牽引，本研究對8例嚴重上頜發育不足患者分別採用面弓支架彈性前牽引與堅固外固定支架前牽引，觀察其治療前後頜骨位置及牙頜關係的變化，進一步評價不同外接式牽引成骨技術的治療效果。
1、資料與方法
1.1 臨床資料
自2001年3月～2005年9月間共收治面中份發育不全患者8例，其中男性6例，女性2例，年齡18～27歲;臨床表現為前牙反牙合 或全牙弓反牙合 ，凹面型;頭影測量分析為骨性Ⅲ類錯牙合 ，以面中份發育不足為主;5例脣顎裂術後繼發畸形，2例為發育障礙,1例為Siemens綜合徵。3例脣顎裂患者採用面弓支架的彈性前牽引，其餘5例採用以顱骨為支抗堅固外固定支架前牽引, 詳細情況見表1。
1.2 牽引裝置
牽引裝置由骨牽引鉤、外固定支架和連線部三部分組成，骨牽引鉤由純鈦材料製作成分體結構，一端插入兩側梨狀孔底緣或外側緣螺絲固定，另一端從鼻孔引出(圖1)。外固定支架為額頦承力的面弓支架與顱骨承力的堅固外固定支架(Martin公司的RED系統)，面弓支架通過橡皮彈力圈連線實施前牽引，堅固外固定支架通過鋼絲連線實施前牽引。
1.3 手術方法和技術過程
3例患者採用標準冠狀切口，5例患者採用多個小切口，包括兩側眉弓下小切口、下瞼緣切口和口內上頜前庭溝切口。骨膜下分離顯露各部分骨面，用往復鋸或骨刀依次截開鼻根、眶內壁、眶下壁、上頜竇前壁、後壁。窄骨刀自鼻額縫向後鼻棘方向切開篩骨垂直板和犁骨，向後下不完全截開上頜竇內側壁。彎骨刀切開翼頜聯合，上頜鉗把持折斷鬆動上頜後部的連線。
無裂患者在顎中線兩側鑽孔，螺栓固定牽引鉤於硬顎。脣顎裂患者從梨狀孔側緣鑽孔，將牽引鉤固定於梨狀孔外側緣，牽引鉤另一端從鼻腔引入，5例RED牽引的患者手術結束後，在眉弓上1cm，平行於眶耳平面固定RED於顱骨上。
3例面弓支架牽引的患者在術後3日連接面弓支架開始牽引，牽引力值1500g/側，施力方向與顎平面成向前下角10°～20°，兩側施力方向平行，牽引約10～20天，達到預期效果後，降低牽引力繼續保持2～3個月。採用RED系統的患者，術後3日連線細鋼絲，每日早晚各旋轉螺栓一次，牽引速度為1mm/日,達到預期效果後，保持1月餘，後換為面弓彈性牽引繼續保持2～3個月。區域性麻醉取出牽引器後開始正畸治療，詳細過程見文獻1。
1.4 臨床觀察與定位頭影測量分析
各患者均在牽引治療前、後拍攝面部正側位照片及頭顱定位側位片，後將影象資料轉入工作站，利用CDViewer軟體定點測量。以前顱底平面重疊，觀察牽引前後變化。
2 、結果
2.1 臨床觀察
採用堅固外固定支架前牽引治療的5例患者按術前設計的要求順利完成牽引成骨，患者面型得到明顯改善，面中部豐滿，鼻翼旁塌陷畸形顯著改善。咬合關係建立正常的覆蓋，牽引鉤置入部無鬆脫。5例病例均無感染、成骨不良等併發症(圖2)。面弓彈性前牽引的3例患者中，1例達到預期效果，1例額部因長期壓迫出現區域性缺血淤瘢，進而改換為堅固外固定支架牽引，1例彈性牽引前移3mm後停滯，效果不明顯改為堅固外固定支架前牽引後達到效果。
2.2 定位頭顱測量
堅固外固定支架前牽引治療的5例患者治療前後定位頭顱測量比較，上頜骨顯著前移，SNA角最大增加約11.5°， 平均增為8.5°;覆蓋關係由反覆蓋變為正常覆蓋關係;A點水平前移在9～14.5 mm之間，最大為14.5mm;上頜平均前移11.6mm。面弓彈性牽引的3例患者中，1例上頜前移8mm，另2例經更換堅固外固定支架牽引後上頜分別前移8mm、10mm。
3、 討論
嚴重的骨性Ⅲ類錯牙合 或脣顎裂繼發麵中份發育不全是很難通過傳統正頜外科的手段來解決. 文獻報道傳統的正頜外科上頜前移距離平均為5～7mm，追蹤研究在矢向有20～25％回縮。更有報道上頜矢向回縮接近40％。而牽引成骨上頜前移距離大，一般前移距離為8～13mm，最長的有20mm。
與傳統的正頜外科比較，牽張成骨技術不需要微型板固定;不需要植骨;不需要頜間結紮;可以逐漸調整頜骨在矢向和垂直向的不協調;配合恰當的截骨方式更有效地矯正面中份凹陷畸形;在骨擴增過程中，軟組織也擴增。牽引技術逐漸成為嚴重骨性Ⅲ類錯牙合 或脣顎裂繼發麵中份發育不全最佳選擇。
目前上頜牽張成骨技術主要有內建式牽引和外接式牽引，這兩種牽引方式各具優缺點。內建式牽引具有小巧、佩戴方便、不需要牙弓承力、不留外部痕跡等優點，但手術操作比較複雜，牽引器的安置需足夠空間與厚度的骨體固位，又不能損傷牙胚或牙根，因此臨床多用於Le Fort Ⅱ、Ⅲ 型截骨或高位Le Fort Ⅰ型截骨。
牽引器常固位於兩側顴牙槽嵴上，牽引方向難以精確控制，不能保證兩側延長軸在一個平行線上，可能出現力的干擾或拮抗，有臨床報道內建式牽引出現骨骼異常旋轉與顎部縮窄的情況。外接式牽張器缺點是體積大，外觀不佳，生活不便，同時外接式牽張器口內的支抗多為上頜牙體或牙列，著力點偏下，遠離上頜抗力中心，上頜牽引時其下部結構移動距離大，上部移動距離小，呈現逆時針旋轉。但其容易控制延長軸及牽引方向，不需二次手術取出。因此牽引器的選擇要根據患者的具體臨床條件。
面罩式彈性牽引利用傳統的正畸前牽引支架，藉助額頦承力進行牽引，具有摘戴方便，價格便宜等優點。1998年Molina等報道34例6～12歲脣顎裂上頜發育不全患者Le Fort I型截骨後，面罩彈性牽拉，3～4周內平均上頜前移為4～12mm。Rachmiel、Diner等也報道了同樣的方法牽拉上頜，平均前移量分別為7.2mm與3mm。
從牽引效果看，現有研究顯示面罩彈性前牽引頜骨前移量小，並不能矯正嚴重的上頜發育不全畸形[2]。本組3例患者採用面弓支架牽引上頜資料中，只有1例達到預期效果，上頜前移8mm，2例彈性牽引後效果不明顯改為堅固外固定支架前牽引後達到效果。我們認為影響面弓牽引效果的主要因素是牽張力大小受到限制，長時間過大的牽引力致使額部、頦部疼痛，甚至區域性缺血壞死。
面弓支架的另一缺點是穩定性差，不同於顱骨堅固外固定支架，面弓支架的額頦承力點極易移位導致牽引方向改變，同時彈力圈的時間疲勞性，間距變化等導致牽引力值的變化都影響著牽引的穩定性。Postacchini等研究表明，牽引中骨段的穩定性對成骨效果非常重要，骨段間微小活動可干擾區域性血管再生，降低氧張力，使牽張間隙內形成軟骨或纖維結締組織，並通過軟骨化骨的方式最終形成新骨，因此有必要改進面弓彈力牽引的穩定性。
1997年Polley最早用可調的堅固外牽張器治療一例重度脣顎裂上頜發育不全10歲患兒，上頜前移15mm，無併發症發生，這種裝置使用簡單，隨訪1年效果穩定。以後國內外許多學者將其應用於各種嚴重上頜發育不全的治療，取得良好效果。堅固外牽引器(RED系統)以顱骨為支抗，可以調節高度和寬度，與面弓支架相比較，可精確控制牽引力的方向及牽引速度，穩定性好，效率高，且前移距離大，可以全面矯正面中部發育不全，特別在治療嚴重上頜發育不全有良好的作用。缺點是需在顱骨上安放固位釘，對日常生活及社交活動有一定影響。
本組資料5例病例均採用RED系統經10～15天的牽引達到預期效果，上頜平均前移11.6mm。2例面弓牽引不佳改為RED系統牽引的患者，上頜最終前移8mm、10mm。由於堅固外固定支架的昂貴价格，面弓彈性前牽拉是一種方便廉價的牽引方式，如果能增加承力面分散軟組織壓力，增強其穩定性仍不失為一種良好的選擇, 鑑於脣顎裂上頜發育不全顎部瘢痕強有力的牽拉力，RED是最佳的選擇。
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