急性胸痛病人是急診內科最常見的病人群，資料顯示以急性胸痛為主訴的病人佔急診內科病人的5％～20％，在三級醫院裡更是佔了20％～30％。急性胸痛的病因繁多，臨床表現各異，危險性也存在著較大的區別，如急性冠脈綜合徵（ACS）、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預後越好，反之則帶來災難性後果。急診醫生要在眾多表現為急性胸痛的患者中識別出這些高危的疾病並給予及時、適當的處理，必須提高警惕，快速作出鑑別診斷。
一、急性胸痛的鑑別診斷
1、心血管系統疾病
急性冠脈綜合徵：不穩定心絞痛典型症狀為胸骨後壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續時間大多在數分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區、後背部悶痛不適。發作時心電圖表現為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區與胸骨後，也可位於上腹部及背部，疼痛性質為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續時間多在30min以上，可達數小時。可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態演變過程，心肌生化標記物陽性。
急性主動脈夾層：急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)發病急驟，在心前區或胸骨後突然出現的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續數小時至數天，硝酸甘油不緩解。患者大多有高血壓或動脈硬化病史，且血壓長期控制不達標。心電圖無動態演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強化CT可明確診斷。
急性心包炎：該病引起的胸痛較劇烈，多位於心前區，呈持續性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時加重，前傾位時可減輕或緩解。常伴發熱。心包摩擦音是心包炎的重要體徵。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標記物正常，X線及心臟彩超可見積液。
主動脈瓣狹窄或關閉不全：可出現典型的心絞痛症狀，聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特徵性雜音，心電圖表現為左室肥厚伴ST-T繼發性改變。可有心房顫動或室性心律失常。超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法。
肥厚型心肌病：主要症狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯上出現深而窄的Q波，相應導聯T波直立。超聲心動圖可確診。
2、呼吸系統疾病
急性肺動脈栓塞：突然發生胸痛、呼吸困難、發紺，甚至出現休克症狀，偶伴發熱、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及溼性簟６嚶型饃恕⑽源病⒔謔質跏貳Ｐ牡繽汲SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大於500?g/L。多排強化CT可確診。
自發性氣胸：患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有迴圈衰竭甚至昏迷。查體患側胸部飽滿，氣管向健側移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。
肺炎：患側胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。
X線或CT有淡薄或片狀陰影。實驗室檢查痰塗片或培養有致病菌生長。
胸膜炎：呼吸時刺痛感，伴咳嗽發熱，心電圖正常，胸片有助於診斷。
肺癌、肺部轉移癌及縱隔腫瘤：胸痛無特異性，可同時伴咳嗽、咯血及發熱，腫瘤壓迫食管可引起吞嚥困難，壓迫喉返神經時聲音嘶啞,
X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞。轉移徵象有肺門及縱隔淋巴結腫大。痰細胞學檢查對肺癌有重要意義。
3、消化系統疾病
反流性食管炎或食管痙攣：反流性食管炎多見於胸骨後或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞嚥困難。臥位時加重，直立時減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時可見龕影，食管滴酸試驗陽性。食管痙攣吞嚥時胸痛伴吞嚥困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。
食管裂孔疝和食管癌：胸痛常位於胸骨後，多在吞嚥時發作或加重，伴吞嚥困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結腫大。上消化道鋇餐及內鏡檢查可確定診斷。
膽石症並急性膽囊炎：疼痛常為上腹及右胸下部，並向肩、背部放射，可伴寒戰、高熱、噁心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現類似心絞痛發作所謂“膽心綜合徵”，心電圖可出現ST-T
的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術後一切恢復正常。
4、骨骼及胸壁病變
肋骨軟骨炎：觸痛，疼痛與體位有關。心電圖正常。
肋間神經痛：為刺痛或灼痛，並沿肋間神經分佈，區域性有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經良惡性腫瘤引起的胸痛為持續性，常較劇烈，區域性檢查可發現腫瘤存在。
帶狀皰疹：本病可引起劇烈的胸痛，病側面板上出現多個散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋間神經分佈，不越過中線，或僅累及對側面板的小部分。心電圖正常。
5、精神心理疾病
自主神經功能紊亂：症狀多但不典型，除了訴說胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神受刺激或生活壓力大等誘發。有些患者伴長期失眠症。心電圖可有輕微ST-T改變。
抑鬱症：胸部持續沉重感，與活動無關，心電圖檢查正常。
二、診斷及鑑別診斷時需要考慮的因素
1、病史和伴隨情況：在接診急性胸痛的患者時要儘可能利用有限的時間仔細詢問病史和進行體格檢查，這是我們作出正確診斷的基礎。在詢問現病史時，我們需要注意胸痛誘發和加重的因素；胸痛的部位、性質、持續時間、緩解的方法、是否放射、伴隨症狀等。我們還要詢問患者既往病史中有無高血壓、糖尿病、冠心病以及這些疾病控制的好壞，詢問有無近期手術、外傷、臥床等。在體格檢查時強調既要全面又要有的放矢，尤其要注意生命體徵的變化。有些疾病經過仔細的體格檢查就能夠發現特徵性的表現，如一側呼吸音消失提示氣胸，劇烈胸痛者發現脈搏不對稱及血管雜音強烈提示大動脈夾層，心包摩擦音則是心包炎的重要體徵，主動脈瓣狹窄或關閉不全各有特徵性雜音，區域性觸壓痛則診斷骨骼胸壁疾患。
2、利用輔助檢查幫助鑑別診斷 急診的特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗、影像學、超聲。
2.1 心電圖：對於一個急性胸痛的病人,心電圖是首先做的檢查。通過心電圖可以確定或排除缺血性胸痛，如果臨床高度懷疑缺血性胸痛而首次心電圖正常，則應留觀並在短時間內重複。在閱讀心電圖時應與既往心電圖對照以發現新改變，即使細微變化，如ST輕度升高、降低或改善、T波倒置或變為直立也應予以重視。第1次心電圖必須做18導聯，以避免遺漏後壁及右室的梗死。
2.2 化驗檢查：約有5％～15％的急性心肌梗死病人心電圖改變不典型。對不能排除缺血性心臟病的患者應抽血做心肌生化標記物檢查。急診科床旁快速聯合檢測CK-MB,
MYO和CTnT或CTnI值得提倡推廣，通過MYO可以排除心梗或根據三者的檢測值推斷梗死的時間，以指導治療方案的選擇；還可以對心絞痛患者進行危險分層，以決定回家、急診留觀或住院。D-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低於500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大於500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。自發性氣胸及大動脈夾層時D-Dimer不升高。血氣分析對疑診肺栓塞的患者是必要的，大多數病人可出現不同程度的低氧血癥伴低碳酸血癥。ACS和主動脈夾層一般無特徵性改變，但伴發急性左心衰時也可出現低氧血癥和低碳酸血癥。
2.3 影像學檢查：X線胸片可確診氣胸，並顯示肺壓縮的程度，醫生據此可制定不同的治療方案。肺炎及胸部腫瘤在胸片上有特徵性改變，必要時可CT檢查。急性肺栓塞時普通胸片上可出現指向肺門的楔形陰影,但敏感性及特異性均不高，在急診只用於血流動力學不穩定而懷疑肺栓塞患者的床旁檢查。多排螺旋CT肺動脈造影因敏感性高、特異性強，已是目前診斷肺栓塞的主要方法，因掃描時間短，快速出結果，特別適宜急診患者。肺栓塞患者可見肺動脈及其分支內的充盈缺損。肺通氣-
血流掃描診斷肺栓塞也具有較高的特異性和靈敏性。一般肺灌注掃描正常就能排除肺栓塞的診斷。多排螺旋CT冠狀動脈造影可用於急性胸痛患者的鑑別，主要對ACS可能性較低（心電圖正常，心肌壞死標誌物正常）的患者快速排除ACS。急性主動脈夾層確診依靠強化CT或磁共振成像，能顯示裂口的部位及真、假腔。
2.4 超聲：超聲可明確膽石症膽囊炎的診斷。急性心肌梗死時超聲心動圖可見室壁節段性運動不良，運動消失或反常運動，但是如果能通過病史、心電圖及心肌生化標記物確診急性心梗，又無併發症，則不必在急性期強求超聲結果，而應在病情穩定後進行。超聲對診斷急性肺栓塞有很大幫助，有時能發現右房右室或肺動脈內的栓子，還可以無創測定肺動脈壓力，診斷次大塊肺栓塞主要依靠超聲下右室運動不良的表現。超聲還可發現外周深靜脈內的血栓，對疑診肺栓塞有間接幫助。超聲多普勒可用於大動脈夾層的檢查，但具有一定的侷限性，僅能看到升主動脈和腹部、髂部的血管，主要的徵象是主動脈明顯增寬，主動脈壁分離形成的真腔與假腔。主動脈瓣狹窄或關閉不全和肥厚型心肌病則主要靠超聲心動圖確診。
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