抗生素在肝臟外科中的應用非常廣泛，對預防和控制肝臟炎性感染以及提高肝臟外科圍手術期安全起著至關重要的作用。但臨床濫用抗生素不僅增加了患者經濟負擔，往往還能夠引起細菌耐藥、二重感染等難以處理的併發症和肝臟損害，也會給外科醫師造成一種假安全感而忽視正確的手術操作。因此，在肝臟外科中如何正確合理地選擇抗生素值得重視。
一、肝臟外科感染的特點
肝臟外科的感染往往同時涉及膽道系統，因此多系需氧菌與厭氧菌混合感染。需氧菌以革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等為主，革蘭氏陽性菌以腸球菌屬和葡萄球菌屬為多見;厭氧菌則以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌、厭氧球菌為主。需氧菌與厭氧菌呈共生狀態，進而加重肝臟炎性感染及臨床症狀。
二、抗菌藥物的選用
肝臟外科抗生素的應用大體分為兩種情況：預防性應用和治療性應用。抗生素的選擇應以病原學檢測及藥敏試驗結果為依據，但臨床實際工作中病原學檢測往往存在時效性差、檢出率偏低等缺陷。因此，在應用抗生素時，常首先根據以往治療經驗來選擇，待相應的病原學檢測結果回報後,再結合臨床情況重新審定治療方案，必要時予以及時調整。
1、預防性應用
與其他腹部手術一樣，肝臟外科圍手術期常規預防性應用抗生素，主要預防手術部位的感染。用預防性抗生素的原則是：①抗菌譜廣，涵蓋肝臟外科常見感染菌種;②應用安全，毒副作用小，尤其是肝臟毒性;③對醫院內常見感染的細菌未發生耐藥;④價格適宜。此外，還要顧及到抗生素的藥代動力學特點，所用藥物不僅能在血液中形成較高的作用濃度，而且應能在肝膽組織以及膽汁中形成較高濃度。因此，應優先選用能從肝臟排洩入膽汁的抗生素。研究表明，膽汁濃度高於血清濃度的常用抗生素有哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、莫西沙星、利福黴素、克林黴素、氨苄西林等，其中前五種抗生素的膽汁濃度可達到血清濃度十倍以上。預防性使用抗生素具體究竟以何種抗生素為最佳，尚無一致意見，主要應根據當時可得藥物和醫生習慣而定，但目前國內外多主張首選頭孢菌素。
2、治療性應用
1）肝臟手術後併發感染的抗生素治療
肝臟外科術後肝臟創面的滲液、膽漏或肝切面殘存過多的壞死肝組織，都是引起術後感染的重要原因，尤其是肝內膽管結石和慢性肝膿腫行肝切除時創面更易汙染，術後感染的機會更多。如術後處理不當或引流不暢，或拔除引流過早，勢必引起膈下感染、腹膜炎或繼發出血，並可因嚴重中毒性休克或失血過多而死亡。在171名因肝細胞癌行肝切除手術的患者中，SSI的發生率為21％(36人)，其中器官或腔室的患者為27人，這些患者的術後死亡率(11％)明顯高於未發生感染的患者(0、7％)，統計分析表明膽漏和出血是引發器官或腔室SSI的獨立危險因素。這一結論再次提示我們，手術時精準的無菌手術操作，包括嚴格無菌、徹底止血、正確而充分地引流等等才是預防肝臟手術後併發感染的關鍵之舉。
雖然腹腔感染治療的關鍵是清除壞死組織和通暢引流，但抗生素治療仍然十分必要，它對於預防和治療感染的區域性擴散，控制全身性感染，降低感染的併發症至關重要。此外，抗生素治療不僅能顯著提高外科手術的療效，還能治癒某些併發感染而避免再次手術。
腹腔感染通常是多種細菌混合感染，最常見為大腸桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染，因此需選用廣譜抗生素，經驗用藥時可首選糖甙類或頭孢菌素類抗生素與奧硝唑聯合使用，或莫西沙星單藥治療。病情嚴重者可聯合使用2～3種抗生素。隨後再依據穿刺引流液的病原學和藥敏檢測結果進行及時調整。
肝臟外科手術切口感染也屬於SSI的範疇，除了感染切口需要區域性清創處理之外，抗生素的選擇與處理其他SSI並無特殊性。
2）細菌性肝膿腫
細菌性肝膿腫是肝臟外科最常見的感染性疾病，多為繼發性病變。可分為腹腔源性肝膿腫、創傷或手術後肝膿腫和血行性肝膿腫。依據經驗，懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫，可首先針對大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用廣譜青黴素哌拉西林、三代頭孢的頭孢哌酮和頭孢曲松。這幾種抗生素均經肝臟排洩，對銅綠假單胞菌也有較強的殺菌活性。此外還應同時加用抗厭氧菌藥物替硝唑或奧硝唑，也可選用莫西沙星單藥治療。二代頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素(慶大黴素、阿米卡星)在肝組織和膽汁中的濃度均低於其血清濃度，一般不作為首選方案，但可與β內醯胺類抗生素配伍使用。
嚴重感染病例，可以直接使用氟喹諾酮類的莫西沙星，或碳青黴烯類的亞胺培南或美洛培南。需要提示的是，耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對亞胺培南和美洛培南均耐藥。懷疑血行性肝膿腫，主要應針對金黃色葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或一代頭孢菌素。嚴重感染病例也可以直接使用萬古黴素。為了兼顧可能存在的革蘭氏陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類藥物聯用。在經驗用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌。
細菌性肝膿腫多需穿刺引流或切開引流，現多選用超聲引導下經皮穿刺引流。對於沒有液化壞死或只處於組織壞死前的肝膿腫不宜穿刺引流。穿刺引流一般選擇經皮經肝途徑，以減少膿汁滲漏，亦可配合沖洗。膿汁減少或沒有時，沖洗液清亮，肝組織生長良好時可拔出引流管。
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