骨性關節炎是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特徵的慢性關節病。本病在中年以後多發。國內的初步調查顯示，骨性關節炎的總患病率約為15％，40歲人群的患病率為10％-17％，60歲以上則達50％。而在75歲以上人群中，80％患有骨性關節炎。該病的最終致殘率為53％。臨床上以關節腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。骨性關節炎的發病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎症、創傷及遺傳因素可能與本病的發生有關。
[臨床表現]
1、症狀和體徵
骨性關節炎主要表現為受累關節的疼痛、腫脹、晨僵、關節積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。
(1)關節疼痛及壓痛
本病最常見的表現是關節區域性的疼痛和壓痛。負重關節及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動後加重，隨病情進展可出現持續性疼痛，或導致活動受限。關節區域性可有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。
(2)關節腫脹 早期為關節周圍的侷限性腫脹，但隨病情進展可有關節瀰漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節積液。後期可在關節周圍觸及骨贅。
(3)晨僵 患者可出現晨起時關節僵硬及黏著感，經活動後可緩解。本病的晨僵時間較短、一般數分鐘至十幾分鍾，很少超過半小時。
(4)關節摩擦音 主要見於膝關節的骨關節炎。由於軟骨破壞，關節表面粗糙，出現關節活動時骨摩擦音(感)、捻發感，或伴有關節區域性疼痛。
2、不同部位的骨性關節炎
(1)手
以遠端指間關節受累最為常見，表現為關節伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登(Heberden)結節。而近端指間關節伸側出現者則稱為布夏爾(Bouchard)結節。可伴有結節區域性的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節受累後，其基底部的骨質增生可出現方形手畸形，而手指關節增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。
(2)膝關節
膝關節受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現為膝關節疼痛，活動後加重，休息後緩解。嚴重病例可出現膝內翻或膝外翻畸形。
(3)髖關節
髖關節受累多表現為區域性間斷性鈍痛，隨病情發展可成持續性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部。髖關節運動障礙多在內旋和外展位，隨後可出現內收、外旋和伸展受限。
(4)脊柱
頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及後突關節的增生和骨贅，引起區域性的疼痛和僵硬感，壓迫區域性血管和神經時可出現相應的放射痛和神經症狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的症狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現間歇性跛行以及馬尾綜合徵。
(5)足 跖趾關節常有受累，除了出現區域性的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現拇外翻等畸形。
3、特殊型別的骨性關節炎
(1)原發性全身性骨關節炎
以遠端指間關節、近端指間關節和第一腕掌關節為好發部位。膝、髖、跖趾關節和脊柱也可受累。症狀呈發作性，可有受累關節積液、發熱等表現。可根據臨床和流行病學將其分為兩類：①結節型以遠端指間關節受累為主，女性多見，有家族聚集現象。②非結節型以近端指間關節受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反覆出現外周關節炎。重症患者可有血沉增快及C反應蛋白增高等。
(2)侵蝕性炎症性骨關節炎
常見於絕經後的女性，主要累及遠端及近端指間關節和腕掌關節。有家族傾向性及反覆急性發作的特點。受累的關節出現疼痛和觸痛，最終導致關節的畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎，並可見免疫複合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節骨性強直。
(3)瀰漫性特發性骨質增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)
好發於中老年男性。病變累及整個脊柱，呈瀰漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質增生。但是，椎小關節和椎間盤保持完整。一般無明顯症狀，少數患者可有肩背痛、發僵、手指麻木或腰痛等症狀，病變嚴重時會出現椎管狹窄的相應表現。X線片可見特徵性椎體前縱及後縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。
4、實驗室檢查
血常規、蛋白電泳、免疫複合物及血清補體等指標一般在正常範圍。伴有滑膜炎的患者可出現C-反應蛋白和血沉輕度升高。類風溼因子及抗核抗體陰性。繼發性骨關節炎的患者可出現原發病的實驗室檢查異常。
出現滑膜炎者可有關節積液，但是，一般關節液透明，淡黃色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。
5、X線檢查
骨性關節炎的X線特點為：非對稱性關節間隙變窄;軟骨下骨硬化和囊性變;關節邊緣的骨質增生和骨贅形成;關節內遊離體;關節變形及半脫位。這些變化是骨關節炎診斷的重要依據。
[診斷要點]
根據患者的臨床表現、體徵和影像學等輔助檢查，骨性關節炎的診斷並不困難。目前，國內多采用美國風溼病學會1995年的診斷標準(表1-3)。
表1 手骨性關節炎的分類標準(臨床標準)
1. 近1個月大多數時間有手痛，發酸，發僵
2. 10個指間關節中，骨性膨大關節≥2個
3. 掌指關節腫脹≤2個
4. 遠端指間關節骨性膨大>2個
5. 10個指間關節中，畸形關節≥1個
滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節炎
注：10個指間關節為雙側第二、三遠端及近端指間關節，雙側第一腕掌關節。
表2 膝骨性關節炎分類標準
臨床標準
1. 近1個月大多數時間有膝痛
2. 有骨摩擦音
3. 晨僵≤30min
4. 年齡≥38歲
5. 有骨性膨大
滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關節炎
臨床+放射學標準
1. 近1個月大多數時間有膝痛
2. X線片示骨贅形成
3. 關節液檢查符合骨性關節炎
4. 年齡≥40歲
5. 晨僵≤30min
6. 有骨摩擦音
滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關節炎
表3 髖骨性關節炎分類標準
臨床+放射學標準
1. 近1個月大多數時間髖痛
2. 血沉≤20mm/h
3. X線片有骨贅形成
4. X線片髖關節間隙狹窄
滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關節炎
[治療]
治療的目的在於緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能。治療方案應依據每個患者的病情而定。
1、一般治療
(1)患者教育 使患者瞭解本病的治療原則、鍛鍊方法，以及藥物的用法和不良反應等。
(2)物理治療 包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、鍼灸、按摩和推拿、牽引等，均有助於減輕疼痛和緩解關節僵直。
(3)減輕關節負荷，保護關節功能
受累關節應避免過度負荷，膝或髖關節受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協調運動和肌力的增強可減輕關節的疼痛症狀。因此患者應注意加強關節周圍肌肉的力量性鍛鍊，並設計鍛鍊專案以維持關節活動範圍。
2、藥物治療
主要可分為控制症狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑(表4-5)。
(1)控制症狀的藥物
①非甾體抗炎藥(NSAIDs)
NSAIDs是最常用的一類骨關節炎治療藥物(表4)，其作用在於減輕疼痛及腫脹，改善關節的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發生NSAID相關胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環氧化酶-2抑制劑更為適用。藥物劑量應個體化，同時注意對老年患者合併的其它疾病影響。
表4 治療骨性關節炎的常用NASIDs
丙酸衍生物 布洛芬 酮洛芬 洛索洛芬
苯醯酸衍生物 雙氯芬酸
吲哚醯酸類 舒林酸 阿西美辛
吡喃羧酸類 依託度酸
非酸性類 萘丁美酮
昔康類 美洛昔康
磺醯苯胺類 尼美舒利
昔布類 塞來昔布 羅非昔布
表5 骨性關節炎患者的藥物治療
口服 對乙醯氨基酚
關節軟骨保護劑 硫酸氨基葡萄糖
選擇性COX-2抑制劑
非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑
其它止痛劑 鹽酸曲馬多
關節內注射 糖皮質激素 透明質酸鈉
區域性外用藥治療 雙氯酚酸鈉乳膠劑 依託芬那酯霜
②其它止痛劑
對乙醯氨基酚對骨關節炎有良好的止痛作用，費用低，在國外仍廣泛使用，而國內的應用相對較少。每日劑量最多不超過4000mg。若上述方法仍不能有效緩解症狀，可予以曲馬多治療。該藥為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應注意不良反應。
③區域性治療
包括區域性外用NSAIDs藥物及關節腔內注射治療。糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續數週至數月，但僅適用於關節腔注射治療，在同一關節不應反覆注射，一年內注射次數應少於4次。
關節腔內注射透明質酸類製劑(欣維可、其勝及施沛特等)對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續數月，適用於對常規治療效果不佳或不能耐受者。
(2)改善病情藥物及軟骨保護劑
此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，有延緩骨性關節炎發展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者症狀，保護軟骨，改善病程。
骨性關節炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近幾年來的研究發現，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益於骨性關節炎的治療。
3、外科治療
對於經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。
(1)關節鏡手術
對有明顯關節疼痛，並對止痛劑、關節內糖皮質激素注射治療效果不理想的患者，可關節內予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，可減輕患者的症狀。還可通過關節鏡去除軟骨碎片。
(2)整形外科手術
截骨術可改善關節力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性骨性關節炎患者可予以關節置換，由此可顯著減輕疼痛症狀，改善關節功能。
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