1、直腸指診
不要滿足於發現腫瘤或活檢確定腫瘤，還要對腫瘤進行仔細的探查!腫瘤的中心一般是腫瘤原發位置，組織浸潤最深。但是兩側的潰瘍中心並不一定是腫瘤的中心。不知什麼原因，在後壁，潰瘍面積擴充套件的較快，在前壁相對較慢。
腫塊的活動度要從兩方面看。一、腫瘤整塊的活動度，說明腫瘤外侵的程度和深度。二、腫塊各個邊緣的活動度，說明腫塊擴充套件的方式和範圍。
殘留正常直腸粘膜的位置，可以作為手術遊離的突破點!
周邊器官的情況。與陰道或前列腺粘連或侵犯有明顯差別，手術中的差別更大。
腫塊下緣與肛門的距離，決定了切除後重建方式。常用的手測法誤差較大，如果有可能，建議測量腫塊下緣與齒狀線的距離。方法：右手食指向上頂住腫塊下緣，使一側直腸粘膜拉直。左手食指伸入肛管，至於齒狀線，兩指併攏一起退出，測量長度!最好前後左右分別測量。
2、切口選擇
對於可能進行腹壁結腸造口的病人，必須術前和病人一起確定造口位置，雖然對病人來說比較殘酷，但是，一個不合理的造口更可怕!醫生的一個選擇、一個決定，會對病人的生活造成巨大的影響!常規採用右側旁正中或正中繞臍切口，即使有絕對把握保留肛門，也不要輕易選擇左側切口，萬一吻合口瘻，萬一腫瘤復發!開腹後最好採用腹膜連續縫合護皮。不要隨便改變已經形成的切口習慣，就像賽車手不要隨便更換賽車一樣!
3、腹腔探查
以前，開腹後首先要探查肝脾有無轉移結節，腹主動脈旁有無腫大淋巴結-----現在，這些問題更多地依靠術前影像學檢查!
腫塊探查是重點。需要明確腫瘤位置、大小、與腹膜反折的關係、活動度，以及淋巴結情況，確定手術切除方式及範圍。確定結腸是否還有其他的腫瘤或息肉也非常重要!
本來，這個過程不會有問題，但是還是有一種情況經常被搞錯：直腸乙狀結腸交界處腫瘤或乙狀結腸下端腫瘤，經常會與左側盆腔發生粘連，腫瘤體積較大時會封堵整個盆腔入口，容易誤以為腫瘤與盆壁固定而放棄切除。
4、確定手術方式
對於有腹主動脈及其主要分支動脈旁淋巴結腫大的病例，需要行擴大根治術。擴大根治術由於遊離切除範圍大，可能嚴重損害盆腔自主神經，造成嚴重的排尿功能和性功能障礙，因此，擴大根治同時必須是功能性擴大根治!
是否保留肛門通過術前檢查可以初步判斷。但是，手術中還要根據保留結腸的長度、區域性腫瘤外侵及淋巴結轉移情況、手術切除能否徹底(肉眼下)、術後區域性復發的風險、術後排便功能保留情況等最後決定。
無論病人及家屬對保留肛門有多大期望，無論術前你對病人作出什麼樣的保證，不到最後一刻，能否保留肛門，或者說是否應該保留肛門還是一個未知數!真正決定手術方式的不是醫生，不是病人，也不是家屬，更不是工具書，而是病情!
5、遊離
要想將直腸及腫瘤切除，必須切斷、分離許多結構，具體結構書上有詳細描述，我就不多說了。具體執行這些操作時，要講究順序、層次、手法。
一、合理的順序
應該是前面的操作不會對後面的操作造成不良影響，最好能夠為後面的操作提供便利，或者簡化操作!
例如：乙狀結腸與左側腹膜的粘連會影響直腸上動脈的處理、骶前間隙的顯露、左側輸尿管和生殖血管的保護，就要首先徹底分離。雖然可以繞過複雜的粘連區，從乙狀結腸繫膜左頁下方分離，但是會影響輸尿管的顯露，不利於關閉盆底腹膜和系膜裂孔。
例如：結紮切斷直腸上動脈有利於骶前間隙的尋找、顯露和分離，可以防止腫瘤細胞術中擴散，可以減少下一步遊離直腸時的出血，還可以有30分鐘的時間觀察預留結腸的血運情況，就應該先進行，而不要最後切除時才進行。
例如：先顯露輸尿管，後遊離直腸兩側。先正後方骶前間隙，再側後方直腸旁間隙，兩側腹膜，直腸前間隙，最後側韌帶。
把你所有的操作做成卡片，組合一下，看看你現在的順序是否合理，是否還有更合理的順序!
6、切除
一、切除的範圍以及保肛的底線前面已經提及，如果適合保留肛門，應該行全直腸繫膜切除。這個保證根治效果的步驟，似乎明顯增加了術後吻合口瘻的發生率。大家首先想到的原因就是遠端直腸血運障礙，有人認為是術式本身造成的，是為了根治效果而付出的必然的代價!實際上，最主要的原因是在對直腸遊離、切斷和重建過程中，一些不經意的，不易察覺的損傷!
例如：過度牽拉直腸、緊貼直腸的鈍性分離、直腸表面的電凝或縫扎止血、分離進入直腸肌層、殘端關閉器的牽拉、扭動和過度組織壓榨、直腸沖洗時意外損傷、吻合器過度上頂、雙重機械吻合偏離正中、抵釘座粗暴推出-----
二、聯合切除
許多腹部主刀僅僅將直腸中上段稍作遊離，就交給會陰部操作的醫生了，顯得非常瀟灑!到底什麼結構留給會陰組操作更合適，什麼結構必須經腹部完成哪?
首先骶前間隙下端必須經腹遊離到尾骨尖，否則會陰組無法正常、順利進入骶前間隙，況且，經腹遊離到尾骨尖是很容易做到的。兩側最好遊離到肛提肌，因為肛提肌以上結構距離肛門太過遙遠，經會陰操作勢必向下過度牽拉，極易造成側方盆底神經的損傷。前方遊離到前列腺底部或陰道後穹窿即可，建議將大部分前列腺或陰道後壁留給會陰組直視下處理。
會陰部切口可按肛周色素沉著邊界作梭形切口，切口下方即為肛門括約肌的邊緣。肛周脂肪組織非常疏鬆，一般不需電刀切開，可用手指分開，尋找、結紮、切斷穿越其間的肛門血管。
一般採用先後方、再兩側、最後翻出直腸直視下分離前壁。後方先以尾骨尖為目標，到達尾骨尖後，不要急於在尾骨尖上緣切開!因為向下牽拉肛門的緣故，肛尾韌帶是緊貼在直腸後壁的，此時切開，會進入更深的解剖層次。直接切割直腸後壁，又讓人感覺很不舒服。
怎麼辦哪?停止向下牽拉直腸，向上推直腸，使肛尾韌帶向上拉直，離開直腸，然後切斷，可直接進入骶前間隙。兩側肛提肌切斷面臨相似的問題，但解決方法不同。當你用手挑起肛提肌時，最大的問題是無法直視想要切開的組織，助手使勁拉鉤也沒用，伸進兩個手指也不行，盲目切開又擔心出血!此時，實際上，一個小S拉鉤就可輕鬆解決問題!以左側為例：術者左手食指伸入左側肛提肌後方輕輕鉤起，助手用拉鉤向右側拉開直腸，這樣，需要切斷的肛提肌就在拉鉤頂端和左手食指之間顯露出來，直視下切斷即可。然後，將直腸翻出，直視下從兩側向中間遊離前壁。遊離過程中仔細徹底止血，前列腺表面出血可鉗夾後電凝或細針縫扎，陰道壁出血只能選擇細針縫扎。
7、重建
一、原位重建
大部分醫院採用器械吻合，部分經濟不發達地區依然採用手工吻合。手工吻合無論顯露、縫合、打結都會有一定的困難，不利於完成高質量的單層吻合。以下建議會有一些幫助，但是無法從根本上解決問題。徹底清除近端結腸內容物，遠端直腸沖洗後消毒，最大限度減少吻合過程中汙染。採用邊切邊縫的方式，兩端直角鉗應方向一致。
單純肌層、粘膜下層縫合需要更輕巧的操作，更精細的縫合，如果沒有相當的技巧和經驗，不推薦使用。顯露完成後，切開、縫合、打結、剪線等操作建議術者一個人完成，為吻合提供一個靜態、清晰、穩定、可靠的環境。一次切開腸壁不低於三分之一，避免出現鋸齒狀切緣，或區域性承受太大的拉力。縫合採用跨越式縫合，每縫合一針均妥善結紮，避免使用縫合線提拉腸壁，特別不要提拉未打結的縫合線。整個操作過程強調無張力原則。後壁縫合完成後，剪開剩餘腸壁，直視下開放吻合前壁。採用二分之一縫合法，平均分散張力。前後壁縫合完成後，再縫兩角，使所有吻合均為直視下平面縫合，避免張力下拐角縫合。如有可能，應行斜形吻合，即直腸前壁吻合口距齒狀線稍遠，後壁稍近。這樣，吻合口呈斜形，降低了吻合口狹窄的風險。減少了因全系膜切除後血運稍差的直腸後壁長度，降低吻合口瘻的風險。順應了直腸後屈的方向，而且更有利於直腸功能的保留。
器械吻合建議使用雙重器械吻合，遠端荷包線關閉後吻合操作難度不大，但吻合口內壁不夠平整，術後吻合口水腫發生率較高且恢復較慢。雙重器械吻合關閉遠端時不要過度牽拉直腸，造成距離假相。張力較高時機械關閉後不要切斷直腸，應撤除閉合器後無張力直視下切斷。器械吻合時需要注意問題很多，關鍵是避免對殘留直腸的二次損傷。
二、異位重建
腹會陰聯合切除，腹壁人工肛門，應用時間久遠，技術成熟，不再多說。雖然腹壁人工肛門不斷有新的理論和技術出現，但是請記住，病人已經永遠失去了天然的肛門及其精妙的功能，任何人工均無法代替。或許，在術後護理方面多想些辦法更實際一些。
8、其他
淋巴結清掃、擴大清掃、保留自主神經的擴大根治術說起來比較簡單，但是，實際操作起來，要求極高。真正需要的是精確的解剖知識，精細過硬的基本功，三言兩語，於事無補!
再次提醒大家，無論什麼樣的老師，能夠給與大家的，僅僅是一根柺杖、一個方向、一份鼓勵、一份期望!路還是要自己一步一步走，山還是要靠自己一座一座的爬!
站友wuji1wrote:在遊離直腸後壁切斷Waldeyer筋膜時顯露教困難，特別是男性教肥胖的患者，有什麼好的方法嗎?
答：和女性相比男性骨盆較窄較深，如果加上肥胖，顯露的確困難!
1、順便提一句，外科醫生對顯露的要求差別很大，有的要全面顯露，有的要區域顯露，而有的醫生僅僅需要區域性顯露!請體會一下其中的差別!單從完成手術操作來說，區域性顯露就足夠了!
2、遊離Waldeyer筋膜前，不要遊離兩側和前面，以免創面出血影響視野。
3、先切斷直腸上動脈，必要時切斷乙狀結腸，將直腸拉向下方。
4、將大S拉鉤拉在直腸後壁上，比用力牽拉腸管效果更好。
5、全線平行推進，避免先中央打洞，後兩翼展開，人為製造困難!
6、集中你的注意力在分離的間隙上!
7、多人顯露，一人操作，提供靜態介面。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。