一、一般內容
1．適用年齡範圍：0-1歲嬰兒。松原市中醫院兒科寧鵬
2．定義：
(1)過敏原：是指可以引起過敏反應的抗原。與IgE和IgG抗體反應的過敏原大多數是蛋白質。
(2)過敏體質：也稱特應性體質，是指個人或家族對小劑量的過敏原（通常是蛋白質）能產生特異性IgE(sIgE)抗體。“過敏體質”應慎重定義，需要證實患兒存在sIgE抗體。
(3)過敏：是指由免疫機制誘發的超敏反應。過敏可以由體液（抗體）或者細胞免疫介導。多數情況下，引起過敏反應的抗體屬於IgE類，可以被歸類於IgE介導的過敏反應。
(4)遺傳過敏症：也稱特應性疾病，典型“過敏體質”個體發生過敏症狀時，屬於特異性反應[如特應性哮喘等]。IgE介導的哮喘不應統稱為特應性哮喘；面板試驗陽性、血清特異性IgE抗體的出現雖然重要，但不作為判斷個體是否具有特異反應性的惟一指標。
二、嬰兒期過敏性疾病的分類及主要免疫學機制
分類 IgE T細胞 嗜酸性 IgG
介導 介導 細胞介導 介導
受累器官分類 面板過敏症介導
特應性皮炎 ++ ++ +
血管性水腫 ++
蕁麻疹 ++ +
胃腸道過敏症
嗜酸性細胞胃腸炎 + ++
呼吸道過敏症
過敏性鼻炎 ++ + +
過敏性哮喘 ++ + ++
眼過敏症 ++
全身過敏反應
過敏性休克 ++
過敏原種類分類 食物過敏 ++ + + +
吸入過敏原過敏 ++
藥物過敏 ++ +
三、預防
1．宣教工作：對家長普遍開展嬰兒過敏性疾病的知識宣教。
2．病史採集：重點了解過敏性疾病家族史。
3. 一級預防：主要物件是尚未被致敏（尚未產生過敏原特異性IgE）的嬰兒，措施包括針對母親和嬰兒兩方面。
(1)孕母生活與飲食：產前控制母親飲食對預防嬰兒過敏的效果尚不明確，應謹慎。母親吸菸增加嬰兒過敏風險，應儘量避免主動和被動吸菸。
(2)乳母飲食：食物過敏原可通過母乳傳遞給嬰兒，但含量較低。高過敏風險嬰兒（父母或兄弟姐妹罹患遺傳過敏症等）的乳母應減少常見致敏食物的攝入，包括：牛奶、雞蛋、花生、帶殼海鮮等。
(3)嬰兒飲食：嬰兒期接觸外源性過敏原最主要的途徑是消化道，食物為主要過敏原。嬰兒早期飲食應以乳製品為主。
①主要方法：純母乳餵養可有效減少嬰兒期過敏發生。出生後前6個月推薦母乳餵養。如果純母乳餵養嬰兒已發生過敏性疾病，建議其母親應嘗試迴避牛奶等可疑致敏食物，並根據當地的飲食習慣進行調整。嬰兒一般延遲至6個月以後新增固體食物，對容易引起過敏的食物（如牛奶、雞蛋等）建議12個月後新增。
②次要方法：高過敏風險嬰兒混合或人工餵養可採用適度水解蛋白配方奶。建議開奶後儘早使用，因早期接觸全牛奶配方可能導致機體致敏。餵養應持續度過嬰兒期，待免疫系統和消化系統發育適度完善後（6個月以後），逐步新增固體食物。
③其他方法：豆奶配方：國外不推薦用於兒童過敏性疾病的預防，我國尚缺少臨床研究證據。
④益生菌（元）：適當使用功能明確的益生菌菌株（益生元）對嬰兒期過敏的預防有一定作用。
4．二級預防和三級預防：主要物件是已經出現過敏症狀的嬰兒，措施與治療相近。
5．環境控制：早期暴露吸入過敏原對後期發生過敏的影響目前存在爭議，目前尚無法形成共識。對於已經發生食物過敏的嬰兒建議減少環境中塵蟎含量，包括減少室內積塵、控制室內環境溫度和溼度，對已證實患兒對塵蟎過敏，有條件者可使用防蟎床上用品。12月齡左右發生反覆呼吸道感染或慢性咳嗽症狀時，應進行吸入過敏原過敏評價，避免盲目使用抗生素治療。
四、診斷
（一）物件選擇
針對處於致敏階段但無臨床症狀的嬰兒，尚沒有致敏狀況評價的共識性意見。診斷主要針對出現臨床症狀的嬰兒。嬰兒期過敏性疾病的臨床表現十分複雜，應結合詳細的病史和臨床症狀的特點進行過敏性疾病的診斷程式。
（二）程式和方法
1．病史採集：完整詳細的病史採集（包括過敏家族史）是嬰兒過敏症診斷的基礎。過敏性疾病有強烈的家族遺傳傾向，但無家族史者過敏性疾病發生也較常見。
嬰兒早期出現的過敏症狀多由食物過敏引起。年齡小、過敏症狀嚴重時，應高度懷疑食物過敏的可能性。嬰兒食物過敏的症狀常累及兩個以上的器官、系統，例如存在面板症狀的同時存在胃腸症狀（可輕重不同）。由於人工餵養的嬰兒的主要食物是牛奶、雞蛋，故應分別短期排除牛奶、雞蛋以協助診斷；母乳餵養的嬰兒要詳細詢問母親飲食。
嚴重過敏反應的患兒，應詳細詢問進食後是否出現過聲音嘶啞、喉頭水腫、呼吸困難或過敏性休克。
食物過敏病史的詢問主要包括：誘發的可疑食物；食物攝入的量；攝入食物後出現症狀的時間；有無其他誘發因素等。通過對上述病史的詳細詢問可以幫助確定進一步輔助食物過敏原檢測種類的選擇。避免盲目進行過敏原檢測造成不必要的浪費。診斷依賴於飲食史。20％的人群因食物引起過症狀，而真正食物過敏的發病者只有約1％。引起症狀的食物數量是有限的。在嬰兒常見雞蛋、牛奶和花生。
2．體格檢查：過敏患兒的臨床表現因過敏症狀出現為急性還是慢性，累及的器官、系統不同而存在差異。
急性嚴重的食物過敏可出現因喉頭水腫、呼吸道梗阻引起的呼吸困難、面色蒼白、肺部呼吸音低或出現喘鳴音（嚴重者心率加快、血壓下降）。其他可能發現的陽性體徵有下眼瞼青紫（“過敏性眼影”）、鼻粘膜蒼白水腫、肺部喘鳴音。面板乾燥、皮疹和皮疹後抓痕等。
對於處於生長髮育期的嬰兒，體重增長和生長髮育狀態是體格檢查重要的內容。除先天畸形、代謝異常等疾病外，發現患兒生長髮育減緩應注意是否存在過敏性疾病。
3．臨床表現：嬰兒期過敏症的臨床表現主要發生在面板、消化和呼吸系統（表2）。當出現表2所述症狀和體徵時應注意排除過敏所致，並進一步進行相關輔助檢查。
表2 嬰兒過敏常見症狀和體徵
受累組織器官 症狀和體徵
胃腸道 嘔吐、腹瀉、胃食道反流、便祕（伴或不伴肛周皮疹）、血便、缺鐵性貧血；嚴重者可出現：生長落後，缺鐵性貧血，低蛋白血癥，腸病或嚴重結腸炎
面板 特應性皮炎，面部、口脣、眼瞼水腫（血管性水腫），進食後蕁麻疹，面板瘙癢；嚴重者可出現：低蛋白血癥，生長落後或缺鐵性貧血
呼吸道（非感染性） 鼻癢、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息；嚴重者可出現：急性喉水腫或氣道阻塞
眼部 眼癢、流淚、瞬目、球結膜充血
全身 持續的不安和腹痛≥3d/周（哭鬧／激惹，≥3h/d）持續3周以上，生長髮育落後；嚴重者可出現：過敏性休克
4．輔助檢查：
(1)非特異性試驗：對診斷具有提示和參考價值。
①IgE：血清總IgE水平升高。
②外周血嗜酸性粒細胞比例：白細胞總數可正常。當嗜酸性粒細胞佔白細胞總數的5％-15％時，提示過敏反應；佔16％-40％，提示存在過敏反應或其他情況（如：藥物超敏反應、腫瘤、自身免疫性疾病、寄生蟲感染）；佔50％-90％時，多見於嗜酸性粒細胞增多綜合徵或內臟幼蟲移行症。
③分泌物嗜酸性粒細胞檢查：眼結膜或鼻粘膜的分泌物（鼻拭子檢查）、痰液中存在嗜酸性粒細胞。
(2)特異性試驗：主要指確定過敏原的種類。須注意的是，單純過敏原檢測（面板試驗、血清sIgE）的陽性結果必須結合臨床表現才能確定引起過敏的過敏原種類。
①面板試驗：採用標準化濃度的抗原面板試驗。面板試驗對診斷吸入物過敏，如過敏性鼻炎和結膜炎有較高的陽性預測值；對食物過敏的陰性預測值高。有2種皮試方法，面板點刺或皮內試驗。點刺試驗可檢測大多數過敏原。皮內試驗更敏感，但是特異性不高，可用於評估點刺試驗陰性或可疑陽性的患兒對過敏原的敏感性，嬰兒不適用。
每次面板試驗均應設陰性對照（單獨稀釋液）和陽性對照（組胺，點刺試驗為10mg/ml，皮內試驗1:1000稀釋）。假陽性見於面板劃痕徵陽性者，風團和紅斑是由擦拭或搔刮面板引起。假陰性見於過敏原提取液儲存不當、過期或使用藥物（如抗組胺藥）。
機體曾經對某種過敏原發生過嚴重過敏反應者（全身過敏反應、嚴重哮喘發作）應禁忌使用此種過敏原進行面板點刺試驗。過敏反應的急性期也應避免進行面板試驗。
面板點刺試驗尚無年齡限制。嬰兒期由於面板較薄嫩，點刺技術要求較高，對面板點刺試驗結果應謹慎判斷。過敏原點-點刺（prick to prick）試驗主要用於對新鮮蔬菜或水果過敏患兒（如口過敏症）及少見物質。因商品化這類試劑難以製備。而對於牛奶、雞蛋及其他食物和吸入過敏原，直接使用相關物質難以控制過敏原濃度，試驗結果難以標準化，並存在一定風險。
②血清過敏原特異性IgE測定：可應用於各個年齡段嬰兒。但檢測獲得的陽性結果必須結合臨床表現和迴避試驗確定過敏原種類。UniCAP系統定量檢測血清sIgE濃度被認為是體外檢測sIgE的金標準。過敏原sIgE的濃度高低有利於幫助判斷過敏原種類與臨床表現之間的關係，當過敏原sIgE濃度較高時發生臨床症狀和體徵的可能性增高。由於食物過敏可能為T細胞、嗜酸性細胞介導的免疫反應，因此，食物過敏原sIgE檢測陰性也不能排除過敏的可能，尤其是胃腸道相關的食物過敏症。此時需進一步採取斑貼試驗或迴避試驗進行診斷判別。
③斑貼試驗：對考慮存在遲髮型過敏反應的嬰兒，面板試驗及血清sIgE檢測不能確定過敏原者可採用。
5．迴避試驗：嬰兒期食物過敏者無論是否檢測到過敏原sIgE都可使用。主要是通過短期迴避日常食用的可疑食物，觀察臨床症狀和體徵變化幫助明確過敏原的種類。一般每次嚴格迴避一種食物2周，如果考慮是非IgE介導的過敏反應最少4周（包括複合成品食品中含有相關食物成分），觀察臨床症狀和體徵的改善情況。如臨床表現明顯改善，提示嬰兒過敏可能與此種食物有關。進一步再新增此種食物，如臨床表現加重，證實上述食物的過敏原性質（後者屬於激發試驗）。此程式可逐一篩選可疑食物。
6．食物日記：在懷疑有食物過敏或進行迴避試驗時應記食物日記。食物日記是對病史的補充。在一段特定的時間裡家長詳細地記錄患兒每天所吃的食物（包括只放在嘴裡的東西）。乳母則應同時記下自己的飲食情況，並詳細記錄患兒出現的症狀和時間。有時會從日記中發現食物與症狀的因果關係，發現一些隱藏的食物過敏原。
7．雙盲、對照-安慰劑食物激發試驗：嬰兒期主要用於食物過敏診斷。因大部分食物過敏可以通過上述方法診斷，雖然是食物過敏診斷的金標準，但由於存在一定的嚴重過敏反應的風險性及程式複雜、要求嚴格，建議只應用於少數條件完備的過敏診斷中心。
五、治療
治療物件為過敏性疾病嬰兒。主要包括環境控制、飲食控制、藥物治療。
（一）環境控制
環境控制是治療任何過敏性疾病的首要環節。嬰兒期主要活動空間是室內，因此環境控制主要內容涉及室內過敏原控制。
具有特應性疾病家族史的嬰幼兒家庭，需要限制室內寵物飼養。雖然目前還無法完全去除居室中的塵蟎，但通過現有的方法和措施可以顯著減少塵蟎的量，並減輕塵蟎過敏發病的嚴重程度、發病次數以及預防性用藥的劑量。保持室內環境通風、乾燥，有利於減少塵蟎和避免黴菌生長。
（二）飲食控制
食物過敏的治療主要依賴於迴避過敏食物。常見要回避的食物是牛奶和雞蛋。
1．主要方法：
①牛奶過敏及存在持續和（或）嚴重過敏症狀的嬰兒：完全迴避含有牛奶蛋白成分的配方和食物。可選擇的主要配方：氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。療程至少3-6個月。一般至少1-2周後可見效。如發生過全身嚴重過敏反應（如過敏性休克）、血管性水腫等危及生命的臨床表現者應持續迴避任何含有牛奶蛋白的食品。
②輕症牛奶過敏（主要指輕症溼疹）嬰兒：一般不推薦長期使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。可使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉1-3個月後嘗試新增適度水解蛋白配方奶粉，如能適應則持續使用；如不能適應，應在1-2年後再嘗試新增適度水解蛋白配方奶粉。也可直接試用適度水解蛋白配方奶粉。
③雞蛋和其他食物過敏者：原則上也應迴避。臨床症狀好轉後是否再新增，也應根據類似牛奶過敏者的情況來決定。
④母乳餵養嬰兒過敏：一般不停止母乳餵養，母親可進行飲食迴避。母親迴避致敏食物至少持續2周，有些特應性皮炎和腸炎的患兒母親迴避致敏食物可達4周。如母親迴避致敏食物後嬰兒過敏症狀明顯改善和消失，母親可加入一種迴避的飲食，如症狀不再出現，可恢復此種食物。如加入一種食物後症狀再次出現，母親應在哺乳期完全迴避此種食品。如母親飲食迴避仍不能改善患兒症狀，母親應恢復正常飲食。
因母乳餵養造成嬰兒嚴重的特應性皮炎引起生長落後者臨床少見，可終止母乳餵養。可嘗試使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉或適度水解蛋白配方奶粉餵養。
⑤嬰兒新增過渡性食品：應確保不含有引起過敏的食物成分。
2．可供選擇方法：①豆奶餵養：我國尚缺少臨床研究證據，可根據患兒具體情況酌情試用。②其他動物奶製品：應謹慎使用，除了存在交叉反應的可能外其營養成分可能無法滿足嬰兒需求。
（三）藥物治療及其他
1．抗組胺藥物：嬰兒期抗組胺藥物的選擇，以第一代抗組胺藥物為主，代表藥物為馬來酸氯苯那敏和異丙嗪。第二代抗組胺藥物還缺少廣泛的臨床和藥代動力學研究資料，代表藥物為氯雷他定和西替利嗪，＞6月齡嬰兒如使用應謹慎並短期。
2．肥大細胞穩定劑：代表藥物是色甘酸鈉和奈多羅米，能阻斷肥大細胞釋放介質，主要用於其他藥物（如：抗組胺藥物、區域性用皮質激素）無效或不耐受。主要是呼吸道和眼過敏症區域性用藥。
3. 白三烯受體拮抗劑：主要用於1歲以上兒童和成人，嬰兒期的用藥研究較少。少數國家和地區也用於＞6月齡嬰兒。對於＞6月齡嬰兒出現呼吸道過敏症者，根據臨床表現可酌情短期使用。
4．激素類藥物：對嚴重溼疹患兒、嚴重喘息發作、血管神經性水腫及全身過敏反應可短期使用全身糖皮質激素。非IgE介導的嬰兒過敏性疾病緩解症狀的藥物主要為糖皮質激素。
5．區域性治療：多數患兒需要區域性應用糖皮質激素霜或膏，可3-4周更換以防止耐受。同時每日加用1-2次潤膚劑，避免過於頻繁沐浴。沐浴後防止面板過於乾燥。
其他治療：紫外與微波治療對於區域性使用激素無效的部分嚴重病例可能減輕症狀。維生素、微量元素、中藥等可作為輔助治療。
6. 1:1000腎上腺素的應用：任何IgE介導的急重過敏症患兒，一次可按0.01mg/kg皮下注射應用。
7．新增益生菌或益生元：可能有助於改善嬰兒溼疹的臨床症狀。對反覆胃腸道過敏或腹瀉嬰兒可酌情新增益生菌或益生元。
中華兒科雜誌2009年11月第47卷第11期
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