隨著社會老齡化的發展，老年人股骨頸骨折的發生率日漸增多。股骨頸是老年人骨折最常見部位之一，臨床手術治療時，常用有內固定、人工股骨頭置換和人工全髖關節置換等3種方法。但是，內固定存在骨折不癒合和遠期股骨頭壞死的缺陷，人工關節置換可以避免之。老年人出現的很多各系統疾患，易造成骨折的發生，如骨質疏鬆、糖尿病、高血壓病、肺炎、心腦血管病、尿路感染等。這些疾患可以增加手術風險。因此，為避免手術風險，滿足基本生活需求，要儘可能選擇簡單的手術術式。吉林省白城市醫院骨科自2004年7月至2010年6月，採用了人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折30例，取得了良好的效果，現將結果報道如下。白城市醫院骨科趙偉剛
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組30例，男性11例，女性19例。年齡在70~86歲之間，平均（77.5±5.0）歲。從發病原因看，27例為跌倒致傷，3例為車禍致傷；新鮮骨折26例，陳舊性骨折骨不癒合4例。從合併症看，11例心電圖出現異常，9例合併高血壓病，5例合併糖尿病，4例合併慢性支氣管炎，2例合併肺氣腫2例合併冠心病，2例合併腦血管意外後遺症，1例合併老年性痴呆。入院後患肢行皮牽引術，在最短的時間內行各項術前檢查。針對患者傷前合併症及術前檢查異常的個體化特徵，及時請相關科室對合並症進行會診，並制定個性化治療方案。其中，使高血壓患者血壓<160/90mmHg，糖尿病患者血糖<8.4mmol/L。同時，經過手術前評估，在無絕對手術禁忌症時儘早行手術治療。本組病例手術均在入院後3~5d施行。
1.2 手術方法
採用連續硬膜外或全麻的麻醉方法。使患者採用健側臥位，手術切口全部為髖關節後外側切口。常規方法顯露並切開髖關節囊，將股骨頭取出，用電鋸在股骨小轉子上方約1.5cm處將股骨頸截斷，近端股骨顯露後，銼磨股骨髓腔（依次用小號到大號的髓腔銼），試模，選擇適合的假體，用骨水泥槍將骨水泥注射至骨髓腔，將股骨假體植入其中，將雙極股骨頭安裝上，復位關節，頭臼匹配後，區域性沖洗，放置1根引流管於創口內，依次閉合切口，手術完畢。
1.3 術後處理
術後患肢保持中立、外展、外旋位，將軟枕放置在兩腿之間，避免患肢內收內旋。為避免感染的發生，手術開始前30min靜滴抗生素，術後繼續使用5~7d。為預防下肢深靜脈血栓形成，術後每天皮下注射5000U低分子肝素鈣，連用7~12d。1~2d後拔除引流管。術後第1d指導病人訓練踝關節主動伸屈和股四頭肌等長收縮活動，第2d起行訓練患肢主動功能活動，1周後可床邊站立，在助行器輔助下或家人攙扶下訓練緩慢行走，2周後訓練扶雙柺下地活動，以促使患者早日康復。
1.4 療效判斷標準
按Harris評分標準[1]：優90分~100分；良80分~89分；可70分~79分；差70分以下。
2 結果
2.1 治療結果的觀察
本組30例患者均獲得隨訪，時間為6個月~5年，本組30例患者優20例，良7例，可2例，差1例，優良率為95.7%。隨訪X線片示髖臼外緣增生1例，髖臼底明顯磨損1例，無假體下沉，無股骨上段劈裂及假體鬆動。
2.2 術後併發症
1例腦栓塞後遺症術後第2d再次出現新的梗死病變，經內科治療4周病情穩定出院。下肢深部靜脈栓塞1例，發生在患肢小腿，經抬高患肢溶栓藥物治療痊癒。
3 討論
老年股骨頸骨折是骨科常見病和多發病之一。骨折後，如何使老年患者病情儘快恢復，降低和減少併發症的出現率和死亡率，是骨科醫生需要解決的一個難題。以往採用的保守治療或各種內固定手術法，但因病程長，長期臥床後易併發褥瘡、肺部和泌尿系統的感染等，骨不連和股骨頭壞死的出現率較高，限制了其臨床應用。儘管麻醉和手術技術的發展，提高了高齡患者手術的安全性。
隨著人工關節材料、工藝、技術的成熟和發展，人工關節置換術廣泛應用於老年股骨頸骨折患者。國內的研究表明[2]，治療老年股骨頸骨折首選的治療方法是人工關節置換，因其能減少併發症的發生，大幅度降低死亡率，能使患者早期下床活動，早日恢復生活自理能力。確實，老年股骨頸骨折患者大多合併多種慢性疾患，但只要有積極的圍手術期處理做保證，患者一般均能順利治癒。所以，從目前的醫療技術水平來看，年齡已不再成為手術禁忌。也正如此，只要無其他明顯手術禁忌，術前做好全面系統的檢查和有效的內科治療，宜早期施行人工股骨頭置換術。只要加強術中、術後監護，一般可安全渡過圍術期，保證其身心健康。
老年股骨頸骨折發生的因素之一是骨質疏鬆，如果發生骨折一般生活不能自理，會使患者出現較大的心理和精神方面的創傷和痛苦。同時，長期臥床併發褥瘡、肺炎、泌尿系統感染等，不僅帶來高額的醫療費用，還可以增加死亡率。人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折，優勢在於快速恢復髖關節功能、早期下床活動、降低各種併發症的出現率等。麻醉和手術前應擴充血容量，採用對機體生理少干擾、少併發症的持續硬膜外麻醉的方法，少量多次給藥，持續低流量給氧，以減少手術對病人的影響。手術時，要嚴密觀察血壓變化，進行動態心電監護。
手術入路一般為髖關節後方或髖關節後外側，因其對髖部肌肉破壞少，出血量少，方便順利植入假體。因老年人一般合併骨質疏鬆，為減少髖腔擴大時出血量較多，一般只將髖腔狹窄的區域性擴大即可。假體植入其中時，髖腔應全部用骨水泥填置，尤其適宜老年患者。術後，經臨床觀察和隨訪，如假體無鬆動和下沉，療效較為滿意，患者可早期下床活動，2~3周可下地扶拐練習功能[3]。
要合理確定人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折的適應證：（1）年齡在70歲以上，合併較嚴重的慢性疾病，較差的手術耐受性者；（2）傷前有較小的活動量，較差的行走能力，體質量較小，而髖臼正常者；（3）傷前患肢部分功能障礙者；（4）預測患者骨折後壽命<10年者。應綜合考慮患者的個體化情況，高年齡不是人工股骨頭置換的絕對指徵，選擇半髖或全髖置換的最主要指標是患者傷前的行走能力[4]。
高齡股骨頸骨折，尤其是GardenⅢ、Ⅳ型頭下型骨折，行雙極人工股骨頭置換術後，避免了股骨頸骨折不癒合和股骨頭無菌性壞死的發生，避免了二次手術帶來的風險、痛苦和醫療費用，並可早期下床活動，早期恢復生活自理能力，降低了臥床併發症和死亡率。
有人認為，與全髖關節置換比較，半髖關節置換易出現髖臼軟骨磨損和股骨頭向髖臼中心突出移位，因此主張行全髖關節置換術。但是，由於雙極人工股骨頭以內關節運動為主時作小範圍運動，發生關節外運動時行大範圍運動，這可以明顯降低對髖臼的磨損。由於高齡老年人相對較少進行活動，有的平時行走需扶拐，行半髖關節置換術所需手術時間較短，較少的出血量，相對小的手術風險，以及較低的醫療費用，決定了採用雙極人工股骨頭置換是治療老年股骨頸骨折的有效療法，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]林大鵬.高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術35例治療體會[J].臨床醫藥實踐，2010，19(4)：180-181.
[2]王亦璁主編.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2007：1175.
[3]王雷艦，李承華，馬洪海.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折48例[J].現代中西醫結合雜誌，2009，18(28)：3474.
[4]楊立新，桑雙進，林劍浩等.骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪.中國矯形外科雜誌，2009，17（18）：1368-1370.
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