王洪 孟春慶 段德宇 楊述華 葉樹南 邵增務
移植物的選擇是制約膝關節韌帶損傷後重建手術效果的重要因素之一，也是近年研究的熱點。隨著膝關節韌帶損傷發生率的增高和損傷程度的複雜化，尤其是膝關節前後交叉韌帶(Anterior cruciate ligament(ACL) and Posterior cruciate ligament ( PCL))同時損傷後，自體組織移植往往難以滿足韌帶重建需要，取自體組織時也會造成一定損傷，同時人工和組織工程韌帶發展尚不成熟，故同種異體韌帶或肌腱移植方法重建ACL和PCL韌帶越來越受到關注[1]。2005年2月―2006年7月，我們採用同種異體脛前肌肌腱重建膝關節前後交叉韌帶同時損傷10例，取得較滿意療效，報告如下。武漢協和醫院骨科王洪
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡18 ～45歲,平均30.2歲。均為單膝損傷，其中左膝6例，右膝4例。10例均有明確外傷史, 其中車禍傷8例, 重物砸傷2例。主要臨床症狀為膝關節不穩和疼痛。入院檢查10例均有關節腫脹，前、後抽屜試驗及內翻試驗均為陽性。Lysholm[2]膝關節功能評分為（23.8±4.1）分。MRI檢查顯示ACL和PCL斷裂，伴內側半月板損傷5例，伴內側副韌帶損傷8例。本組病程1～3周，平均1.8周。患者入院前有行膝關節脫位手法矯正和石膏託外固定，但仍有關節不穩。
1.2 手術方法
取常規的前外和前內切口進入關節腔，作完整的膝關節鏡檢。證實患者均為前後交叉韌帶同時斷裂後，取同種異體脛前肌肌腱2條（山西奧瑞生物材料有限公司），其在常溫生理鹽水（200ml生理鹽水加地塞米松10mg）中解凍後修整。將其每條對摺為兩股，其長度為13―15 cm左右，直徑7～8 mm。用愛惜幫2號線編織縫合肌腱兩斷端後作牽引線，對摺端用愛惜幫5號線作牽引線，80N預牽張5～10 min（圖2）。在對摺端用美藍在3cm處作標記。
1.2.1 ACL和PCL重建骨隧道的準備 術者繼續作ACL和PCL骨隧道的準備，用刨刀和等離子汽化刀適度修整ACL和PCL股骨和脛骨端殘跡,經髁間窩置入剝離器, 適當剝離PCL脛骨附著殘端。屈膝90度，先做PCL股骨隧道，從前外側入口置入股骨止點定位器於股骨髁間窩內側壁, 左膝10：30～11:30, 右膝1：30～2:30,以PCL股骨內髁附著處足印作參考，從股骨內側髁鑽入導針,其距軟骨緣6～9 mm位,沿導針鑽直徑與移植腱相同的股骨隧道，深度為3cm，隨後用4.5mm空心鑽鑽穿。再做ACL股骨隧道，屈膝120度位在股骨髁間窩外側後壁11點（右膝）或1點（左膝）處用ACL股骨隧道定位器定位，將導針在定位點處鑽穿股骨外髁，從股骨前外側穿出，沿導針鑽直徑與移植腱相同的股骨隧道，深度為3.5cm，保留股骨外髁後壁2-3mm。隨後用4.5mm空心鑽鑽穿。在脛骨結節內側1～3cm處，用調成50°角ACL脛骨隧道定位器，在前交叉韌帶脛骨止點纖維的中心，近髁間棘前1/3處定位，將導針鑽出後用移植腱相同鑽鑽穿。從前內側入口將調成50°角脛骨止點PCL定位器置於脛骨後窩, 關節線平面下1.5cm處, 自脛骨結節平面前內側4-5cm呈打入導針, 沿導針鑽直徑與移植腱相同的脛骨隧道。
1.2. ACL和PCL異體脛前肌肌腱重建 用雙股鋼絲從PCL的脛骨隧道外送入關節腔內，從前外側入口引出,將編織縫合端的雙股異體脛前肌肌腱4股縫線從脛骨隧道拉出，將移植腱經關節再慢慢匯入脛骨隧道內。用前外側入口插入股骨隧道的帶孔導針將雙股移植腱牽引線從股骨內髁引出，將移植腱牽引入股骨隧道至標記線。在股骨隧道壁與移植肌腱間隙的上緣平行插入導針, 沿導針向股骨隧道擰入移植物同等大小的可吸收擠壓螺絲釘固定。根據股骨外髁隧道的長度選擇不同長度的Endobutten。將尾部用愛惜幫5號線打結成環的帶孔導針在膝屈曲120度由前內側入口引入ACL的股骨隧道內並從大腿前外側穿出，將針尾的環線帶入關節腔，用抓鉗從ACL的脛骨隧道將環線引出。將套好Endobutten的移植腱的牽拉線和提拉線套入帶孔導針的環線內將其引出。用力提拉牽引線將EndoButton及其套住的異體肌腱從脛骨隧道經關節內進入股骨隧道至提拉時的標誌線，牽引提拉線至鋼板翻板。持續拉緊ACL和PCL脛骨端的異體脛前肌隧道外的縫線，做伸屈膝關節20次左右的活動。在屈膝70°位作膝前抽屜動作時自PCL脛骨隧道外口插入導針, 沿導針擰入移植物同等大小的可吸收擠壓螺釘固定, 再30°位同法固定ACL。再將移植物在脛骨端出口處用愛惜幫2號線縫合加強固定[3,4]。
合併內側副韌帶損傷者，用後交叉韌帶重建後股骨端的愛惜幫5號牽引線編織縫合修復斷裂的內側副韌帶淺層，其深層和關節囊及滑膜緣撕裂的內側半月板用1個0的可吸收線縫合。遊離緣撕裂的內側半月板損傷作相部分切除。術畢活動膝關節，檢查前後抽屜試驗、內外側應力試驗均為陰性。
1.3 術後處理
術畢膝關節伸膝位支具制動，術後48 h 拔除引流管。術後第1天開始直腿抬高功能鍛鍊,每次15 s,每天60～100 次。每天各向被動活動髕骨10～20 次。術後4周開始0～90°的主動屈膝功能鍛鍊，6 周時主動屈膝> 90°。術後12 周棄支具完全負重。12個月後恢復勞動及運動。
1.4 統計學方法
按Lysholm膝關節功能評分標準評定膝關節功能。採用SPSS12.0軟體進行統計學分析, 資料以均數±標準差表示， 手術前後Lysholm評分比較採用配對t檢驗。P值 90°。12 周棄支具完全負重。12個月後恢復勞動及運動。逐步適應自體組織的爬行替代直至恢復至正常韌帶的力學效能。
3.5同種異體肌腱重建的缺點及解決方法
雖然同種異體與自體組織重建ACL的療效近似，並且具有應用方便、手術簡捷、創傷小等優點，但它畢竟是異體組織，除組織合併延遲、負荷強度不足、移植物易被拉長或斷裂外，尚存在疾病傳播、免疫反應、骨隧道的擴大及價格昂貴和移植物儲存與消毒等諸多問題[10]。尤其在疾病傳播，免疫原性，機械強度不足方面更需注意。加強對供者的篩選可避免疾病傳播。經過深低溫冷凍和射線輻射消毒過程，可使細胞膜的主要組織相容性抗原變性，減少了異體移植組織的抗原性，同時不影響異體移植物的力學效能[11]。
3.6 多韌帶損傷異體肌腱重建的遠期療效
由於採用異體肌腱移植修復膝關節多韌帶損傷是最近幾年才開展的手術方法。國內外目前還都沒有大規模的長期隨訪資料。所以對多韌帶損傷異體肌腱重建的遠期療效還缺乏有效的資料來加以評價，但目前的資料均證實，多韌帶損傷，採用自體組織重建與採用異體組織重建的近中期療效相當[6]。Lawhom等報告使用自體組織移植或同種異體髕腱移植重建前交叉韌帶，隨訪2年結果，兩組間總評分、鬆弛性及主觀評價方面均無明顯差異，療效良好[12]。
總之，關節鏡下應用同種異體脛前肌肌腱移植重建膝關節前後交叉韌帶損傷，避免了自體肌腱移植取材的後遺症和併發症，縮短了手術時間，療效可靠，有利於術後康復鍛鍊，是一項治療膝關節多發韌帶損傷的可行措施。但它仍可能具有潛在的排斥反應和傳染疾病的可能，因而必須加強對異體肌腱組織庫的管理和長期隨訪其移植物修復重建膝關節多韌帶損傷多病例療效的總結工作。
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