對疼痛患者進行神經阻滯治療前，首先考慮的是安全性和有效性。椎旁阻滯(Paravertebral Block, PVB)技術正具備上述特點，特別適用根性神經痛患者的治療。
追述1927年Cleland提出PVB解除疼痛的發現已近80年,由於疼痛醫學不斷髮展，應用PVB治療疼痛的範圍日益廣泛。進行PVB前充分了解其解剖學關係，對提高阻滯效果、預防併發症發生至關重要。本文就PVB的概念、作用、解剖學基礎及技術操作等問題分別介紹如下：
一、概念與作用
PVB的概念，指用穿刺針經椎板外側緣刺到椎間孔外口，經穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口，讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經根的阻滯方法。
PVB的作用，主要用於頸部、胸部和腰部手術麻醉、手術後鎮痛、脊神經根炎性疼痛以及腫瘤引起的疼痛治療。
二、解剖學特點
脊神經是藉助與脊髓相連的前根(含運動纖維)和後根(含感覺纖維)在出椎間孔之前合併而成。前根為運動根，發自脊髓灰質前角、側角、骶副交感核內，支配軀體運動神經元和內臟運動神經元。後根為感覺根，來自脊神經背根神經節內的假單極神經元的中樞突。脊神經節為後根在椎間孔處的橢圓形膨大，由假單極神經元的胞體組成。此神經元的周圍支分佈於橫紋肌、平滑肌和腺體。出椎間孔前與前支感覺神經纖維組成的前根匯合組成，含有傳入和傳出兩種神經纖維的混合性神經由椎間孔發出。
頸椎共有7個，C1-2為環椎和樞椎，C7與胸椎相似，其餘為普通頸椎。普通頸椎的椎體較小，椎孔較大，呈三角形，每根脊神經均經橫突溝出椎間孔。頸椎橫突較寬，橫突末端分裂成前結節和後結節，後結節較大且表淺，術者較前結節易觸及到。橫突根部有一橫突孔，在橫突孔中的椎動脈和椎靜脈恰位於椎間孔發出脊神經前方通過。頸椎上下關節突的關節面近似水平位。不同頸神經根受壓時可產生涉及不同部位持續性疼痛。如，C2-4神經根損傷時，可出現枕後、頸後、肩部、頸前區和上胸壁範圍的疼痛。C5神經根損傷時，出現肩胛骨內側緣與脊突之間區域疼痛。C6神經根損傷時，出現上臂外側和拇指區域疼痛，o二頭肌腱反射減弱。C7神經根損傷時，出現前臂背側，手掌鋝啵直澈橢小⑹局婦幸斐8芯醯o三頭肌腱反射減弱。
頸部深筋膜的深層(椎前筋膜)，覆蓋頸段脊椎極其前面和兩側的椎前肌群和斜角肌群的表面，上至顱底，向下分胸後璧的胸內筋膜延續。向兩側包繞臂叢和鎖骨下動脈，此筋膜與頸椎間有疏鬆結締組織，稱椎前間隙(頸椎結核時，膿液可循椎前間隙流入胸腔的後縱膈)。位於咽後壁與頸深筋膜的深層(椎前筋膜)之間，也有疏鬆結締組織的潛在間隙，稱咽後間隙。向下經食管後間隙通向後縱膈。頸椎旁阻滯不規範，可能將藥液注射到上述間隙內。
頸叢神經，由C1-4前支組成。此四支相互連線形成三個神經袢，併發出許多分支。頸叢位於肩胛提肌與中斜角肌前面，被胸鎖乳突肌遮蓋。
臂叢神經，由C5-T1前支組成。臂叢的五個根自斜角肌間隙穿出，行於鎖骨下動脈後方進入腋窩，圍繞腋動脈形成內側束、外側束和後束。
頸交感神經幹，頸部上至顱底，下達頸根部，在第一肋頸前續於交感幹深部，交感幹頸部位於頸動脈鞘之後，各頸椎橫突、椎前肌及其表面的椎前筋膜的深面(椎前間隙)，由上、中、下交感神經節及節間支所組成。頸上神經節最大，呈梭型，位於C2-3橫突的前方。頸中神經節位於第6頸椎橫突的前方。頸下神經節常和T1神經節合成星狀神經節，位於第1肋頸的前方。上述三個神經節均發出心支，入胸腔參與心叢的構成。作頸部PVB不能同時進行雙側阻滯，否則可能引起心臟不良反應。
頸段脊神經的分佈。頸後支的C1神經較短，於椎動脈的下側自干支分出，向後行進入枕三角，主要分佈於頭上斜肌、頭後大直肌、頭下斜肌等。C2後支於寰椎後弓與樞椎弓板之間，頭下斜肌的下側穿出，外側支支配頭長肌、夾肌、頭半棘肌。內側支支配枕大神經。C3後支繞過C3關節突向後行，分佈於頸部，支配斜方肌。C4後支分佈於肩部，支配斜方肌。C5-T1神經分佈於整個上肢。C5-6支配三角肌、o二頭肌。C6-8支配o二頭肌。C6-7支配旋前圓肌，C6-8支配鋝嗤笄『鋝嗤笊旒。C8-T1支配骨間肌和拇指對掌肌。上述神經損傷，可以引起相應部位的疼痛症狀。
胸段脊神經的分佈相對較頸神經簡單。胸段脊神經穿出椎間孔達椎旁，立即分為前主支和後主支。前主支構成肋間神經，在肋間後膜和胸內筋膜及毗鄰的胸膜之間走行，並在肋角處發出外側皮支。胸椎前和椎旁間隙由脊柱和心包、胸膜壁層之間的疏鬆結締組織構成，許多重要結構位於其中。例如，起自主動脈胸部的肋間動脈，與同名靜脈和肋間神經伴行。在縱膈左側面，胸主動脈為主動脈弓的延續，始自第四胸椎下緣左側，沿脊柱下行，處在其左，繼而逐漸向前內，沿中線行於脊柱前方，平第12胸椎下緣穿膈肌主動脈裂孔續為腹主動脈。在胸主動脈的外側下方是半奇靜脈;上方為副半奇靜脈，它們收集左肋間靜脈血，半奇靜脈後外側有左胸交感幹。在縱膈右側面，奇靜脈收集右肋間靜脈的血，沿胸椎體的右側上升至第四胸椎體高度，注入上腔靜脈。
奇靜脈與胸主動脈之間有胸導管下段。在奇靜脈外側，貼於脊柱右側有右胸交感幹。它由區域性膨大的胸交感節及其節間支組成。上段在肋頭和肋間後血管的前方，下段逐漸內移至椎體兩側。每側有10-12個交感神經節，第6-9胸交感神經節發出纖維組成內臟大神經，穿膈肌終於腹腔神經節。第10-11胸交感神經節發出纖維組成內臟小神經，穿膈腳終於主動脈腎節。交感幹神經節借灰、白交通支與相應的脊神經相連線。
腰神經的前支，由上而下逐漸粗大。第1-4腰神經的前支組成腰叢。第4腰神經的另一部分和第5腰神經合成腰骶幹，再與骶叢1-3組成坐骨神經。腰叢位於腹膜後腰大肌後面，腰椎橫突前面，腰方肌的內側緣。腰部椎旁解剖學關係，主要由脊椎與其周圍肌肉構成。骶棘肌也稱豎脊肌，位於脊椎棘突縱脊的兩側，上起自枕骨,下抵達骶骨的長肌。腰大肌位於腰部脊柱兩側,上部位於腰方肌的內側,中部位於髂腰肌的內側,起自胸12、腰1-4椎體和椎間盤側面,以及全部腰椎橫突。腰方肌起自髂嵴,止於胸12肋骨和腰1-4椎體橫突.就腰部PVB穿刺靶點的解剖關係而言，位於兩椎板間椎間孔外側，其前後分別為腰大肌和骶棘肌，其外側為腰方肌[5-6]。與無論是頸、胸或腰段的椎間孔外側平交處的間隙平面即為PVB的穿刺靶點。
三、穿刺技術
PVB技術操作一般要求以棘突與椎板的解剖關係作為穿刺針進針點，首先要確定好棘突並做好標記。
頸部側入路椎旁阻滯技術。病人仰臥位，頭轉向健側，胸椎上部和頸椎下墊一薄枕以突出頸椎。術者先確定C3-7橫突後結節，但過度肥胖患者不易觸及到。於乳突和Chassaignac's(C6橫突後)結節之間畫一條直線，在此線後0.5cm再畫一條直線。由於C2橫突不易觸及，可於第二條線的乳突尖尾側1.5cm 處作為定位點，以每個橫突尖依此向尾側移動約1.5cm即可。身材高大、後頸部橫突長的患者，相鄰橫突間距可達1.7cm甚至達2.0cm。確定阻滯神經所經過的橫突後結節作一標記，常規消毒面板，鋪無菌巾，在確定橫突後結節前緣皮下注射局麻藥皮丘。用左手指固定面板，以5cm長的7#針向內側並向尾側進針，直到觸及神經或橫突後結節前緣，進針2-2.5(但過度肥胖的病人有時需進針3-4cm)。引出輕微的感覺異常或使用神經刺激器可以確認神經，如進行麻醉，即可注射局麻藥5-7ml。如果針尖在神經表面(不在神經根管內)，2ml局麻藥也可阻滯此節段脊神經。如果是為了疼痛治療，常需同時阻滯相鄰的3-4根脊神經。在每個橫突部後結節進針後分別注射2-3ml局麻藥或以一個穿刺針在幾個節段進針，共注射5-7ml治療藥液。
頸部後入路椎旁阻滯技術。病人取側臥位，頭下墊一枕頭，頸部屈曲。確定所阻滯神經脊突，在脊中線旁3cm作一標誌。常規消毒、鋪治療巾，在標誌上作一皮丘。用帶有深度標記的12cm長7#針垂直刺入面板，並繼續向前略向內進針直至觸及骨樣感覺即為椎板，將套在針體的標誌物退至距離面板1cm處。針尖退至皮下，針尖稍向外偏，使針尖沿椎板外側緣再刺入至針標記物觸及面板。繼續緩慢進針直至出現阻力消失感，提示針尖已經位於椎間孔外口，該穿刺可不引出感覺異常，但針尖一定要刺入椎旁間隙。此間隙在頸部互相連通，可使藥液擴散至相鄰的神經節段。每節段注射3-4ml局麻藥，如阻滯3-4個節段需注射9-12ml。治療性阻滯最好在影像監視器下引導完成。
胸部PVB技術操作技術。本操作最好在影像監視器下進行。確定阻滯部位脊突後常規消毒鋪治療巾，在胸椎棘突尖端旁開1.5cm-2.0cm處用局麻藥作一皮丘。局麻藥可阻滯到椎板外側上部。用帶有深度標記的12cm長7# 穿刺針垂直刺入面板，直至針尖觸及椎板外側，然後將針退至皮下，向外移0.5cm或向外斜50-100再次沿椎板外側緣進針直至針尖超過椎板外側緣，刺至椎體橫突上、下緣之間的肋-橫突韌帶。如感覺針尖刺入此韌帶，即在針尾連線吸有2ml生理鹽水的注射器並試推注生理鹽水有阻力感。此時左手緩慢進針，右手持續推注射器芯，針尖進入韌帶時邊體會推注生理鹽水的阻力邊進針。一旦穿刺針尖刺透肋-橫突韌帶，進入椎旁區域右手即刻感覺阻力消失。回吸無血或CSF即可注射藥液。應說明的是，所穿刺椎旁間隙定位的棘突是上一椎體的棘突。
腰部PVB技術操作。先確定腰部棘突後,常規消毒鋪治療巾。距棘突旁2cm-2.5cm處作一皮丘，用帶有深度標記的12cm長7#穿刺針垂直刺入，一直觸及同側椎板外側部位。一旦觸及椎板，移動套在針體的深度標記至距面板1cm-1.5cm處。退針且向外移動0.5cm，再次沿著椎板外側緣進針1.5cm，或一直進針超過椎板，此時穿刺針深度標記剛好觸及面板，針尖位於椎間孔外口。儘管腰神經粗大，規範操作也很難觸及並誘發神經放射性異感，回吸無血或CSF即可注藥。
有學者報告用壓力法測定胸椎旁間隙定位法。由於使用傳統的空氣或鹽水阻力消失來確定椎旁間隙,至少有10％的失敗率。作者對14例意識清醒且患胸部疼痛的成年患者治療時，對病人經豎脊肌穿刺測定出下述結果。穿刺針未穿過肋-橫突韌帶前，平均吸氣壓力(29.5±14.2mmHg)超過平均呼氣壓力(19.4±9.7mmHg)。然而穿刺針穿過較寬的肋-橫突韌帶後阻力突然消失，同時平均呼氣壓力(7.6±3.7mmHg)超過吸氣壓力(3.3±2.9mmHg),未記錄有負壓。本穿刺結果對提高胸部椎旁鎮痛成功率極為重要。
最近Klein 等報告於胸腰段聯合阻滯(T10-L2)每個椎間隙注射5ml局麻藥。15-30分鐘後可出現腹股溝範圍麻醉平面，多數病人阻滯作用時間達10小時以上。說明多間隙椎旁註射局麻藥不但產生有效的鎮痛效果，並能持續鎮痛更長時間且無副作用。
作者同時對52例腰腿痛病人L3-4椎旁註射0.5％利多卡因15ml後10分鐘,對兩側感覺平面減退範圍進行了測定。結果證實了同側和對側感覺平面阻滯後範圍,分別平均減退至T7.12±1.77~L3.5±0.97和T11.20±4.94~L2.6±0.96。說明用0.5％利多卡因15ml腰椎旁阻滯,可產生兩側感覺平面不同程度減退。這可能與PVB的藥物能經椎間孔進入硬膜外間隙有關,因此應用PVB治療腰部神經根炎性疼痛同樣可以產生硬膜外阻滯的療效。
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