噻氯匹定是一種新型的特異的抗血小板藥物,其作用機制與阿司匹林不同,優於阿司匹林，它是一種非環氧化酶抑制劑。對低濃度與高濃度磷酸腺苷(ＡＤＰ)誘導的血小板聚集有很強的抑制作用。除可抑制ＡＤＰ誘導的第二相聚集外,也能完全抑制第一相聚集,另外對低劑量花生四烯酸、血栓烷Ａ2類似物、膠原、凝血酶與血小板活化因子(ＰＡＦ)等誘導的血小板聚集也有抑制作用。能使出血時間延長3～5倍。並降低血小板粘附與釋放反應。
本研究顯示,單用ＡＳＡ對ＡＡ誘導的聚集、單用ＴＩＣ對ＡＤＰ誘導的聚集均有明顯的特異性抑制,與兩者的不同抗聚機制有關。ＡＳＡ主要抑制血小板環氧化酶,抑制ＡＡ代謝生成血栓素Ａ2(ＴＸＡ2)。ＴＸＡ2是血小板啟用的強刺激劑,可放大許多其他誘導劑的反應,ＣＯＬ和ＥＰＮ均不同程度依賴ＴＸＡ2途徑誘導聚集。ＴＩＣ主要阻斷ＡＤＰ介導的血小板啟用過程,ＡＤＰ是血小板啟用的大部分途徑早期步驟中廣泛參與的成分。本研究顯示當ＡＳＡ與ＴＩＣ合用時,同時顯示了對ＡＡ、ＡＤＰ的特異性抑制,起到了相加作用。而Ａ50與Ｔ125合用時,其對ＡＤＰ和ＡＡ的抑制分別比Ａ100和Ｔ250強,表明兩者為相加並有協同作用。Ｂｏｓｓａｖｙ用血小板聚集來評估顯示ＡＳＡ與ＴＩＣ合用對ＣＯＬ誘導聚集的抑制超過了每種單獨治療的總合,具有協同作用。體內真正血栓形成時血小板很可能暴露於多種激動劑中,因此聯合應用機制不同的抗血小板藥物有合理性。此外,ＡＳＡ起效較快,普通片劑服用1ｈ後即有明顯的血小板抑制；而ＴＩＣ多次用藥後24～48ｈ才可有明顯的血小板抑制,約3ｄ到1周達高峰[9];當ＡＳＡ與ＴＩＣ合用時,從時間上也起到了互補的作用。在冠狀動脈支架放置後的3ｄ之內已見到對血栓性支架阻塞的有益作用[7],這種需求在缺血性腦血管病,尤其是ＴＩＡ的二級預防中同樣存在。
大約有1％～2％患者服用ＴＩＣ後有嚴重的中性粒細胞減少症,絕大部分發生在開始的2～3個月內,一般在撤藥後消失,但停藥後不總是可逆的,使醫生對ＴＩＣ的使用有所顧慮。但也有報道認為定期血常規、肝功能監測下ＡＳＡ與ＴＩＣ合用還是比較安全的[9]。本文在去除早期出現中性粒細胞減少患者後,各組服藥半年以上並未出現遲發的中性粒細胞減少。因此我們建議在開始時每週查1～2次血常規,根據情況延長間隔並至少隨診3個月。對服ＴＩＣ患者的監測應類似於抗凝一樣重視。ＡＳＡ有效、經濟,但大劑量時的胃腸道反應也影響了服藥的依從性。本文顯示ＡＳＡ與ＴＩＣ均用小劑量,可減少各自加量的不良反應,又增強了兩者的抗血小板作用。由於患者的經濟承受能力也影響治療的依從性,按照我國的國情並根據病情,對需加強抗聚治療的患者,在定期血像監測下,在適當長的時期內,可考慮用ＡＳＡ50ｍｇ·ｄ-1與ＴＩＣ125ｍｇ·ｄ-1的聯合治療,有較好的價/效比並相對安全,不失為ＩＣＶＤ二級預防的一種選擇。待患者病情穩定、合用一段時間後根據情況可考慮改為單用ＡＳＡ的治療。
目前研究認為,腸溶阿司匹林可使腦血管病的發病率降低15％,可使男性腦卒中發生率和病死率減少48％。故腸溶阿司匹林治療血液流變的紊亂是行之有效的藥物[1]。抵克立得是一種新的廣譜抗血小板聚集藥,它能抑制ＡＤＰ、膠原、凝血酶、花生四烯酸以及前列腺素內過氧化物等多種誘導劑引起的血小板聚集,能抑制外源和內源性ＡＤＰ誘導的血小板聚集反應。在臨床的使用中,它降低血粘度的速度明顯優於腸溶阿司匹林,而且對消化道出血的副作用明顯較腸溶阿司匹林少。在1例胃潰瘍患者的近3個月使用中未發現消化道出血的跡象,在1例原使用過腸溶阿司匹林引起消化道出血的患者的使用過程中亦未發現再血跡象。我們隨訪觀察了1年,使用抵克立得組,一年內沒有1例腦血管病復發。單獨使用腸溶阿司匹林組,1年內有5例腦血管病復發。由於抵克立得的價格因素還難以作為一線用藥,但對老年病人阿司匹林不能耐受者,可改用抵克立得。
抗血小板藥物分為：①環氧化酶抑制劑：阿司匹林、布洛芬、吲哚布芬、硫吡酮、三氟柳；②磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁；③血小板鈣通道抑制劑：舒洛地爾；④血栓烷合成酶抑制劑：ｐｉｃｏｔａｍｉｄｅ；⑤ＡＤＰ受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷。目前使用較多的是阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，二者都是非競爭性ＡＤＰ抑制劑，可以不可逆地結合血小板表面的ＡＤＰ受體，而ＡＤＰ的結合是血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ活化不可缺少的過程，因而起到抗血小板的作用。由於結構上的改變，氯吡格雷比噻氯匹定的抗血小板活性高６倍。最近一項薈萃分析表明，在對１３，８２７ 例病人的觀察中發現，與噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的發生率下降（ＯＲ＝０．７３），死亡率下降（ＯＲ＝０．５７），安全性卻大大提高（噻氯匹
定引起粒細胞及血小板減少的機率是２％～３％，而氯吡格雷卻只有０．１％～０．２６ ％）。
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