肺栓塞是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統而引起肺迴圈功能障礙的臨床綜合徵。儘管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(pulmonary thrombosis embolism，PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等，但在臨床實踐中99％以上是肺血栓栓塞。
由於肺栓塞通常無特異性的臨床表現，故有很高的漏診率、誤診率及死亡率。目前肺栓塞治療方法有很多，如抗凝、溶栓、介入治療、外科手術取栓術等方法，而抗凝治療是所有肺栓塞患者最必須的基礎措施，溶栓治療則是最主要的選擇性治療。本文將重點討論急性肺栓塞溶栓治療如何選擇正確的病人、如何選擇合適的藥物及其劑量、如何提高溶栓治療的成功率等幾個必須關注的問題。
1 、急性肺栓塞溶栓治療物件的選擇
1.1急性肺栓塞溶栓治療的適應症:
對於高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推薦進行溶栓治療，而對中危患者，溶栓治療尚存在爭議。但一系列的研究表明，肺動脈血栓殘留所致的肺動脈高壓與患者的遠期預後及生活質量密切相關。故對部分中危肺栓塞患者需要溶栓治療。我們的臨床實踐經驗是對於肺血栓量較大及存在肺動脈高壓引起右心衰竭患者、肺栓塞累及兩個以上肺葉者、肺栓塞伴有下肢深靜脈大量血栓的患者，應積極進行溶栓治療，儘可能溶解肺動脈血栓及解除肺動脈高壓，同時溶解肢體靜脈血栓，改善患者生活質量及遠期預後。
1.2急性肺栓塞溶栓治療禁忌症:
溶栓治療的主要禁忌症是存在顱內出血、消化道出血、其他重要部位大出血風險患者。因此，溶栓治療前進行出血風險評估極其重要。大出血的危險因素主要包括：
(1)高齡，尤其年齡75歲以上;
(2)既往胃腸道出血，尤其未系統治療者;
(3)近期腦梗、腦出血病史;
(4)近期外科手術後或有創傷史;
(5)其他嚴重的急慢性疾病;
(6)合用抗血小板藥物;
(7)抗凝控制欠佳;
(8)嚴重肝、腎功能不全。
對於上述出血風險要動態評估，我們有3例外科術後3天內發生急性較大面積肺栓塞患者，由於手術部位區域性出血或血腫形成，通過數天觀察區域性出血狀態和血腫穩定後，給予溶栓治療，取得十分滿意的效果。
2、急性肺栓塞溶栓治療時機選擇
國內外指南建議急性肺栓塞的溶栓時間窗為14天以內，48小時內溶栓效果最好。但很多患者確診肺栓塞時病程己超過14天，我們的臨床觀察研究發現，大多數患者肺動脈內血栓並非一次形成，而是肢體靜脈反覆多次血栓脫落，逐層累積在肺動脈內，因此，溶栓時間應視具體病情而定。對於急性大面積、次大面積肺栓塞患者，在最近1月內若有突發加重的呼吸困難患者，須結合肺動脈CT和肢體靜脈彩超血栓影像特徵考慮是否溶栓治療，若無血栓纖維化特徵改變，可將溶栓時窗適當放寬到1個月。
3、急性肺栓塞溶栓治療藥物的選擇、藥物劑量及用法
目前急性肺栓塞溶栓劑有兩類，非血栓靶向結合的溶栓劑和血栓靶向結合的溶栓劑。前者有尿激酶、鏈激酶，後者主要是重組組織型纖溶酶原啟用劑(rt-PA)。rt-PA主要作用於血栓，對血栓纖維蛋白有高度親和力與溶解作用，即rt-PA具有選擇性溶栓作用，而對血槳中纖維蛋白原無降解作用，故rt-PA有更高的溶栓成功率及更低的出血風險。
國外指南推薦rt-PA的劑量為100mg,國內北京朝陽醫院研究發現50mg與100mg的療效相當，但出血風險更低，故國內推薦多為50mg，這可能跟國人的平均體重相關。我們的經驗是溶栓劑量選擇需要個體化，若體重<65kg患者，首次給予50mg，體重≥65kg患者首次給予100mg靜脈注射，肺動脈血栓量大、合併下肢靜脈血栓患者應給予100mg rt-PA。在溶栓治療後第二天，複查肺動脈CTA及外周靜脈血栓溶解效果，如血栓負荷仍較大，可再次給予溶栓治療。
4、急性肺栓塞溶栓治療後的管理
急性肺栓塞溶栓治療後，繼續給予華法令抗凝治療，將INR(國際標準化比值)調至2.0～3.0，服用3～6月。但對於原因不明的肺栓塞患者，特別是反覆發生深靜脈血栓和肺動脈栓塞的患者，應更長時間服用華法令，甚至終身服用，目前華法令使用時間仍存在爭議。
5、關於下肢濾器的植入的思考
出現反覆下肢靜脈血栓脫落或有溶栓、抗凝禁忌，可行血栓濾器植入。但異物植入本身容易形成血栓，指南均不推薦積極血栓濾器植入。
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