目的：探討立體定向伽瑪射線體部治療系統治療中晚期胰腺癌的臨床療效及併發症。方法：採用陀螺刀立體定向伽瑪射線體部治療系統對71例中晚期胰腺癌患者進行分次治療，用50％～80％的等劑量曲線覆蓋計劃靶體積(PTV)，給予PTV周邊單次劑量350cGY～550cGY，總劑量4500cGY～5500cGY，分8～13次進行治療，每日或隔日治療一次。
結果：71例中晚期胰腺癌患者經立體定向伽瑪射線體部治療系統治療後，區域性止痛有效率：89.5％;黃疸消退率：83％;經影像學(CT/MRI)複查的67例：腫瘤基本消失8例，明顯縮小52例，大小基本無變化4例，區域性增大3例，即區域性有效率(CR+PR):89.5％。治療後1年生存率73.2％，2年生存率32.4％，3年生存率8.4％，中位生存期約15個月。無嚴重併發症發生。結論：立體定向伽瑪射線體部治療系統治療中晚期胰腺癌療效滿意，治療反應小，可明顯改善患者臨床症狀，減輕痛苦，提高生存質量，提高腫瘤的局控率，是治療中晚期胰腺癌的一種安全有效方法。
本文收集了我院2006年1月至2012年1月期間採用上海伽瑪星公司陀螺刀立體定向伽瑪射線體部治療系統治療的中晚期胰腺癌71例，對其療效和併發症進行了定期隨訪觀察，療效較為滿意。現報告如下：
1、材料與方法
1.1 一般資料
本組71例均屬中晚期胰腺癌患者，其中男性59例，女性12例，年齡最小29歲，最大77歲，平均年齡63歲。全部患者Karnofsky評分≥60分，白細胞記數正常。
腫瘤發生於胰頭部53例，胰體部11例，胰尾部7例。53例胰頭癌中伴有梗阻性黃疸41例，其中23例因梗阻性黃疸重而行減黃手術(外引流或膽腸吻合+胃腸吻合)。治療前已發生遠處轉移5例。臨床上有腹痛和/或腰背痛57例。
1.2 腫瘤大小
本組腫瘤直徑最小2cm，最大7.9cm，平均15cm。
1.3 治療方法
1.3.1 定位與掃描
患者平臥於負壓袋上，繫緊腹帶以限制其呼吸動度，用真空抽氣泵抽氣固定成型後，用螺旋CT對病變區域行2～5mm薄層連續增強掃描，明確病變部位及與周圍敏感組織的關係。核准患者的體位、“N”形尺的座標及體表重複定位點的X、Y、Z座標引數。
1.3.2 制定治療計劃
將獲得的CT掃描影象資料傳入治療計劃系統(TPS)。勾畫出患者的體表輪廓、腫瘤靶區和敏感組織。在作陀螺刀3DTPS計劃時，要考慮到病灶的大小、位置、亞臨床病灶、呼吸動度、重複擺位誤差、以及周圍敏感組織等。根據病人的身體狀況、治療目的調整治療計劃及劑量分佈。用50％～80％的等劑量曲線覆蓋計劃靶體積(planning target volume PTV)，然後通過三維顯示、DVH直方圖對病灶及周圍敏感組織進行劑量評估，檢查治療方案。
1.3.3 處方劑量
根據患者一般情況、腫瘤大小、位置及與周圍敏感組織的關係確定合適的治療劑量。一般用50％～80％的等劑量曲線覆蓋計劃靶體積(PTV)，給予計劃靶體積周邊單次劑量350cGY～550cGY ，分8～13次進行治療，每日或隔日治療一次，總劑量4500cGY～5500cGY，周圍敏感組織的照射量應控制在其最大耐受量以下。
1.3.4 實施治療
對病人進行嚴格、精確地重複擺位，提取計劃結果的資料，嚴格檢查每個實施治療靶點的資料與計劃座標的一致性。同時在照射過程中嚴密觀察病人有無體位改變和不適反應。
1.4 隨訪方法
於治療後每月對患者進行臨床症狀和體徵隨訪，瞭解其臨床症狀和體徵的改善情況，共隨訪3年。治療後每3個月行治療部位的CT/MRI掃描，觀察腫瘤大小及周圍組織的變化情況，共隨訪9個月。
1.5 療效的判定標準
1.5.1 臨床標準
以治療後臨床症狀、體徵改善情況作為標準。
1.5.2 影像學標準
以治療後CT/MRI掃描顯示：腫瘤大小的變化作為標準。
完全緩解(CR)：病灶完全消失。
部分緩解(PR)：病灶縮小50％以上。
無變化(NC)：病灶無縮小或縮小不足50％。
病灶進展(PD)：病灶較治療前增大。
2、結果
2.1 臨床症狀及體徵改變
71例中晚期胰腺癌患者，經立體定向伽瑪射線體部治療系統治療後1～3月內，有33例腹痛及腰背痛症狀完全消失，佔57.9％(33/57);18例腹痛和/或腰背痛症狀明顯減輕，可不再用任何鎮痛劑，佔31.6％(18/57);疼痛症狀加重者6例，佔10.5％(6/57);即區域性止痛有效率：89.5％。未經減黃手術的18例患者，治療後1～3月有11例黃疸完全消退，佔61％(11/18)，其中3例1月內黃疸完全消退;4例黃疸逐漸減輕，佔22％(4/18);黃疸無變化者6例，即黃疸消退率：83％。
2.2 實驗室改變
治療後1～3個月實驗室檢查：AKP、GPT、CA19-9、血清膽紅素等逐漸下降接近正常、尿膽紅素陰性。
2.3 影像學改變
於治療後每3個月行治療部位CT/MRI複查，本組治療後9個月內經CT/MRI共隨訪67例，腫瘤基本消失8例，佔11.9％(8/67);腫瘤縮小52例，佔77.6％(52/67);腫瘤大小基本無變化4例，佔6％(4/67);腫瘤增大3例，佔4.5(3/67)。即區域性有效率(CR+PR):89.5％。
2.4 治療反應及生存率
在治療過程中，有5例出現轉氨酶和黃疸指數進行性升高(佔7.7％)，經積極保肝、對症處理後，轉氨酶和黃疸指數逐漸降低;有38例在治療過程中出現較明顯的噁心、嘔吐等消化道症狀(58.5％)，經對症處理後均緩解。有12例在治療後3個月開始出現上腹疼痛，鏡下見粘膜潰瘍形成，經強力制酸劑治療好轉。治療中和治療後無一例出現胃腸穿孔或/和大出血等嚴重併發症。
治療後1年存活52例，即1年生存率佔73.2％ (52/71);治療後2年存活23例，即2年生存率佔32.4％ (23/71)。治療後3年，有6例存活，即3年生存率佔8.4％。中位生存期約15個月。
3、討論
胰腺癌是臨床上較為常見的消化系統惡性腫瘤，約佔常見惡性腫瘤的 1％～2％。在我國胰腺癌的年發病率約為5.1/10萬，且文獻報道近年來其發病率有逐年上升趨勢。據上海和天津的統計資料顯示，我國男性胰腺癌的發病率已接近歐美髮達國家水平，其死亡率上升至第五位。
目前治療胰腺癌的首選方法仍是手術切除，但因胰腺解剖位置深在、隱匿，周圍解剖結構複雜，手術切除率極低，併發症多(胰瘻或胃、十二指腸瘻等)。胰腺癌早期無特異臨床表現，病情進展迅速，大多數病人均因梗阻性黃疸、腹痛或消瘦、乏力等症狀就診，此時病情已屬中晚期。且實驗室檢查早期缺乏特異性和敏感性的腫瘤標記物，影像學特徵又不典型，早期診斷率低。文獻報道，胰腺癌病人就診時，約80％以上的患者已到了晚期，約50％的病人已伴有遠處轉移，只有10％～15％的患者有手術切除的機會，能完全手術切除者僅佔5％～7.5％。
即使少數已完全切除者，術後復發的機率也較高，術後平均生存時間僅11～15個月。對不能完全手術切除或不能耐受手術的患者往往僅行姑息手術或對症處理，預後更差，確診後中位生存時間僅為3～6個月。近年來對不能耐受手術者採用常規放療+化療的綜合治療手段，使患者的中位生存期有所延長，但生存率未得到提高。美國國立衛生研究院(NIH)曾報告，胰腺癌一年生存率約為8％，五年生存率為3％，中位生存期僅2～3個月。研究表明，腫瘤直徑≤50px的且無淋巴結轉移的小胰腺癌，術後5年生存率為19％～41％;直徑>50px的胰腺癌術後5年生存率幾近於0。
胰腺癌對化療不敏感，不少藥物的近期療效僅在20％左右，毒副反應大。普通放療因其周圍器官如小腸p膽管p胃p血管等對放射線較敏感，靶區劑量不能有效提高，難以達到根治劑量，故療效亦較差，且合併症多，中位生存期短，預後常較差。晚期胰腺癌患者，生存時間更短，生活質量更差。近年來，隨著放療新技術、新裝置的誕生，放射治療在胰腺癌治療中的應用逐漸增多，已成為主要的治療手段之一。
立體定向伽瑪射線治療系統作為一種精確放射治療手段，採用了旋轉聚焦立體定向照射的原理，大大減少了周圍敏感組織的受量，使病變組織受到毀損性照射，短期內腫瘤體積迅速縮小，使膽總管受壓減輕而逐漸暢通，梗阻性黃疸逐漸消退，達到了類似手術的治療效果，對患者損傷輕微。使大多數中晚期無法切除且有梗阻性黃疸的患者能迅速改善臨床症狀，減輕痛苦、提高生活質量。四年多來，我們採用上海伽瑪星公司陀螺刀立體定向伽瑪射線體部治療系統對71例中晚期胰腺癌患者行區域性姑息照射治療。
通過臨床和CT/MRI隨訪複查，多數患者疼痛緩解明顯、胰頭癌的早期梗阻性黃疸可獲得較好減黃效果、腫塊明顯縮小或消失，生存質量得以提高。本組71例中晚期胰腺癌患者，治療後1年存活52例，2年存活23例， 3年存活4例。據文獻報道，近年採用常規放療+健擇化療可將中位生存時間延長3個月左右。本組中位生存期約15個月，1年、2年生存率分別為73.2％、32.4％，遠高於常規放療+化療的33％左右和10％左右。治療後3年，有6例存活，3年生存率佔8.4％。4年生存率正在隨訪之中。
通過臨床隨訪我們注意到，在胰頭癌伴有梗阻性黃疸時首先行減黃手術(外引流或膽腸吻合+胃腸吻合)後再行立體定向放射治療，臨床療效比單純立體定向放射治療好。因為它有利於減輕黃疸對肝臟的損傷，從而獲得更高療效、更低損傷的效果，延長生存期。
立體定向伽瑪射線體部治療系統治療中晚期胰腺癌，既可嚴格保護病灶鄰近重要器官，又可使病灶受到大劑量毀損性照射，起到準確、安全去除病灶的目的。療效滿意，副反應及併發症少，治療時間短，患者能夠全程耐受治療。可顯著改善臨床症狀，減輕患者痛苦，減輕胰腺周圍正常組織損傷，提高腫瘤的區域性控制率，提高生存質量，延長生存時間，是治療中晚期胰腺癌的一種安全、有效的治療手段。
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