惡性梗阻性黃疸是指因惡性腫瘤如胰頭癌、膽管癌、膽囊癌、十二指腸腫瘤或壺腹部腫瘤壓迫或阻塞肝外膽道而導致的黃疸。
惡性梗阻性黃疸由於黃疸出現時腫瘤多數已進入晚期階段，大部分患者已失去根治性手術機會。病人一旦出現黃疸，則預後很差，其自然病程只有 1～3個月。如果不盡早解除膽道梗阻，患者往往在短期內死於肝功能衰竭或膽管炎，因此對於晚期已失去根治性機會的患者應儘早採取姑息性手段解除膽道梗阻，避免黃疸進一步加重，預防肝功能進行性惡化，從而延長患者生存期、提高生活質量。
術式選擇的總體原則是儘可能符合生理，常見的姑息性膽道引流術包括手術引流、經內鏡膽道引流和經皮肝穿刺膽道引流，每種方法各有利弊
姑息性手術治療的判斷標準
按照國際抗癌聯盟TNM分期標準腫瘤均達Ⅲ期及以上標準;因腫瘤浸潤或轉移至周圍組織器官、血管侵犯或切除範圍受限無法達到根治性切除。。
不能行腫瘤根治術的原因主要為：
（1）多數患者因高齡、伴發多個重要臟器的疾病難以耐受根治性手術。
（2）腫塊較大且多根重要血管如腸繫膜動、靜脈，腹腔動脈幹及其分支被腫瘤包繞者;胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。
（3）肝已發生轉移;膽總管和肝管轉移;肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移。
（4）少見廣泛腹腔轉移。
姑息性開腹膽道手術引流
膽管梗阻根據腫瘤的部位分為低位和高位梗阻。低位梗阻包括胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹部周圍癌等導致的膽管梗阻。高位梗阻指肝門及以上的膽管梗阻，如肝門部膽管癌、膽囊癌侵犯肝臟或肝十二指腸韌帶。對於低位膽道梗阻，常用的手術方式有膽囊空腸吻合術、膽總管空腸吻合術、膽總管十二指腸吻合術、T管引流術等。對於高位膽道梗阻則需採用肝內膽管空腸吻合術，但手術難度較大，與非手術方法相比，雖能提供持久的膽汁引流，但併發症發病率和病死率均較高。
內鏡膽道引流術
內鏡下膽管內引流是利用膽道支架將膽汁引流到十二指腸內，該方法符合生理，對消化功能影響較小，適用於需要引流時間較長的患者。研究表明，可以使患者獲得和手術內引流相似的中位生存期，且手術損傷更小。可被作為無手術指徵的膽道惡性梗阻的首選療法。現今使用的支架主要有金屬支架及塑料支架。內支架置入後的主要問題是如何更長時問地保持支架的通暢性。塑料支架易於吸附細菌，在支架內表面形成生物膜，繼而膽紅素鈣和棕櫚酸鈣在支架發生沉積，最終膽泥形成而阻塞支架。體外研究表明喹諾酮類抗生素如環丙沙星能在膽汁中達到較高濃度，預防性給予環丙沙星可使粘附到支架的大腸埃希菌的數量明顯減少，表明預防性使用抗生素對防止支架阻塞是有效的。
金屬支架儘管價格昂貴，但由於口徑大、不易閉塞和滑脫，引流效果和通暢期限明顯優於塑料支架。研究表明，目前臨床應用的自膨式金屬支架完全擴張後內徑可達塑料支架的3倍。另外，金屬及塑料支架均可因腫瘤縱向生長超出支架端部而致再次阻塞，而且金屬支架還可因腫瘤組織通過支架網眼的內向型生長而堵塞。近年來研製的在金屬篩孔上面覆蓋聚氨酯被膜的覆膜金屬支架能夠阻止腫瘤組織向支架網眼內生長，延長支架通常引流時間。塑料支架引起阻塞的平均時問一般在3個月左右。因此，對於預計生存期可能超過3～6個月的患者，宜選擇金屬支架;預計生存期小於3個月和/或經濟條件不允許者，可選用塑料支架。
引流術後24h內少數患者可出現輕度至中度的腹痛和少量膽道出血，系由於球囊和支架對膽管壁的壓迫和擴張時腫瘤組織被撕裂所致，在排除急性胰腺炎、穿孔等併發症引起的疼痛後，可給予解痙止痛藥物。
皮肝穿刺膽道引流術
經皮肝穿刺膽道引流術操作簡單，易於掌握，併發症少，能有效解除梗阻，改善肝功能。可在B超、X線引導下完成，但B超可動態多角度觀察膽管走行，並辨別血管系統，避免大血管損傷，準確地將穿刺針引入膽管。目前在大多數中心，仍將ERCP作為低位惡性膽道梗阻姑息性治療的首選方案。對於那些不能耐受ERCP不能成功、ERCP雖成功但引流效果欠佳的的患者，經皮肝穿刺膽道引流術不失為最佳選擇方案。
惡性梗阻性黃疸根治性手術的探討
胰十二指腸切除術治療壺腹部癌和胰頭癌，胰頭十二指腸切除術包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區域淋巴結切除;重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。
所以胰十二指腸切除術是一種複雜且創傷很大的腹部手術，切除範圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，並且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。
保留幽門的胰頭十二指腸切除術：
由於標準的胰頭十二指腸切除術常有體重丟失和營養障礙，許多外科醫師尋求對其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術就是如此。該術式保留了胃貯存和消化功能，促進消化，預防傾倒綜合徵，有利於改善手術後的營養。雖然手術的程度減輕了，但並沒有降低手術後的存活率，並適應於近來對手術後生存質量提高的要求，所以自20世紀70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠期生存率。對於手術後病人的營養狀態和根治程度與標準的胰十二指腸切除術相比較，雖然有不少的文獻報道，但迄今仍然無令人信服的資料來對此問題做出結論。因為有一個關鍵問題是不能隨機地選擇病人來做這兩種手術，常常是根據病人的具體情況決定術式。一般認為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可採用此術式。惡胃腸道的重建按胰、膽、胃的順序進行。根據胰管的直徑、殘胰體積的大小可用胰腺空腸套入式吻合或胰管空腸端側吻合，胰管內放置引流導管;膽管與空腸端側吻合，內放T形管。結腸前十二指腸球部與空腸端側吻合，吻合前應充分肯定十二指腸的血迴圈，吻合口不宜將幽門環肌縫著，以免影響幽門的功能。
膽囊癌的根治手術治療原則：
由於膽囊癌患者就診時往往已不是早期，據大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只佔23％左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個月。故有些外科醫生對膽囊癌的治療持悲觀態度。
近年來，由於對膽囊癌根治性手術的開展，術後5年生存率已有顯著的提高。根治術的範圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3釐米左右。
淋巴結清掃根據其匯流途徑和轉移情況而定。一般清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結，但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭後淋巴結。
晚期膽囊癌的姑息性手術治療原則
對於無法根治的晚期膽囊癌病例，手術原則為減輕痛苦，提高生活質量。晚期膽囊癌較突出的問題是由於癌腫侵犯膽道系統所導致的阻塞性黃膽。
手術應儘量考慮作內引流。內引流方法有膽管空腸吻合術等，但由於區域性癌腫浸潤往往較深，尤其是伴有肝門部浸潤者，膽腸內引流術常不易進行。
對此類病人，可行架橋內引流術。對於全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。對於肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術者，可採用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴張肝管，以便行置管引流。值得注意的是黃疸病人體質很差，膽管癌對化療不是特別敏感
膽管上端癌根治性切除術
又稱為近端膽管癌根治性切除術;高位膽管癌根治性切除術肝門部膽管癌或膽管上端癌是指腫瘤發生在膽囊管開口以上的肝外膽管，可以發生於肝總管、肝管分叉部(Klatskin瘤)、左、右肝管的第一、二級分支。腫瘤來源的部位不同，早期診斷和手術治療方法也有一定的差別。
根治性切除手術包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經、淋巴，必要時切除一側肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，並被認為是否合併尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關因素之一。處理肝門部之前，可先行肝方葉切除，以增加手術野的顯露
最後，整塊切除肝外膽管及其分叉部腫瘤、膽囊、肝十二指腸韌帶的淋巴、脂肪、神經組織，有時連同部分肝臟。肝門處留下左、右肝管開口，有待進行重建修復。
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