經皮穿肝胃食道靜脈栓塞術是通過穿刺肝內門靜脈分支送入導管到胃食道曲張靜脈進行栓塞,達到治療門靜脈高壓的目的。我們採用 PTVE聯合部分脾臟栓塞術(partial splenic embolization,PSE)治療門靜脈高壓胃食道曲張靜脈破裂出血能收到奇效。
一、適應證：
（1）肝硬化合並食管胃底靜脈曲張破裂出血不願行外科手術患者，特別是已經反覆行胃鏡下套扎術後復發以及再出血患者。
（2）肝硬化合並食管胃底靜脈曲張破裂出血外科評價無外科手術條件的患者，如肝功能Child C級，大量腹水。
（3）已行外科脾臟切除和斷流術、再發食管胃底靜脈曲張破裂出血者。
二、禁忌證：
（1）絕對禁忌症：凝血功能嚴重障礙患者
（2）相對禁忌症：生命體徵不平穩患者
三、方法：
1、PTVE操作過程：術前肌注魯米鈉、地塞米松。患者仰臥位,透視下取右腋中線適宜位置為進針點,區域性消毒，經局麻後，採用千葉針穿刺門靜脈適宜位置成功後,插入導絲,導絲頭端進入門靜脈主幹,經導絲插入導管鞘,建立表皮到門靜脈系統的通道。
經導管鞘插入 5F Pigtail 導管,導管頭端分別置於脾靜脈近脾門處、腸繫膜上靜脈主幹,先測壓然後分別造影,觀察門靜脈血流方向、門靜脈與體靜脈交通支、胃冠狀靜脈、胃短靜脈、食管靜脈有無擴張及血流方向,是否存在多支引流靜脈等。再將5F RH導管超選擇至胃冠狀靜脈造影。
“冒煙”後用TH膠栓塞胃管狀靜脈，再造影複查。用此方法處理曲張胃短靜脈。在PSE完成後用5F Pigtail 導管再次測壓並行門靜脈造影複查。撤出導管和鞘管，壓迫穿刺點十分鐘，紗布覆蓋固定。
2、PSE操作過程：用 Seldinger 法經皮穿刺股動脈,送入5F Cobra或 RH導管超選脾動脈,觀察脾動脈分佈情況和導管頭位置,使其儘量低於脾動脈深處,以脾臟下部分支為宜,注入高壓消毒的明膠海綿細條和含抗生素的生理鹽水,見脾動脈血流明顯減慢即可停止栓塞,造影複查。栓塞範圍儘量控制為脾體積的50％～60％。術後拔管，腹股溝加壓包紮。
四、術後處理：
穿刺側下肢保持伸直、制動 12 h ,臥床並監測心率、呼吸、血壓等生命體徵及腹部情況24h。應用靜脈補液,給予止血、抗炎、保肝及對症治療。10 天后複查彩超觀察門靜脈血液動力學改變,胃鏡或上消化道鋇餐瞭解食道胃底曲張靜脈消退情況。以後每 3 個月至半年複查一次，術後每3月複查血常規以及大便隱血各一次。
胃冠狀靜脈栓塞聯合部分脾動脈栓塞治療門靜脈高壓問答
經皮經肝穿刺TH膠定位栓塞如何治療曲張靜脈破裂出血?
本技術是採用經皮經肝門靜脈穿刺插管，行門靜脈造影后，將導管超選至胃冠狀靜脈，在X線監視下注射TH膠，使其到達食管下段、胃底和賁門的曲張靜脈內，並同時堵塞胃冠狀靜脈主幹。TH膠為含顯影劑的α-氰基丙烯酸正辛酯，遇血液快速凝固，而後逐漸與組織鑲嵌在一起，達到永久栓塞管腔之目的。
由於曲張靜脈及其供血血管和其交通支被徹底、全面的灌注栓塞，從而控制和預防曲張靜脈破裂出血。本方法還同時行部分脾動脈栓塞，治療脾功能亢進; 並減少門靜脈血液迴流量，降低門靜脈壓，避免新生血管形成 以進一步加強和維持止血效果。
為什麼TH膠定位栓塞技術能取得確切的遠期療效?
食管下段3-5cm及賁門下5cm內的胃底區，是曲張靜脈破裂出血的易發部位。我們設計的TH膠定位栓塞技術就是以該部位的曲張靜脈為治療靶點，將TH膠注射到食管下段和胃底的曲張靜脈內，並同時堵塞胃冠狀靜脈主幹及可能存在的胃短或胃後靜脈。
TH膠為永久性栓塞劑，栓塞後管腔逐步實化，從而能預防靜脈曲張復發和再出血。而傳統的胃冠狀靜脈栓塞術使用的栓塞材料(無水乙醇、明膠海綿、高滲糖或螺旋鋼圈等)不能使曲張靜脈的來源血管及其分支徹底、永續性栓塞，使靶血管短期內再通。
經皮經肝TH膠定位栓塞+部分脾栓塞創傷大嗎?
該方法為介入微創技術，只需穿刺點局麻，所使用的最大穿刺鞘管也只有5F，面板切口僅約2毫米。通過右腋中線肋間及右腹股溝區的2個穿刺點，即可完成類似於外科脾切除+斷流術的曲張靜脈TH膠永久性栓塞和部分脾栓塞。本技術創傷小、Child C級的病人都能耐受。
TH膠食管胃底靜脈曲張栓塞術會加重門靜脈壓高壓嗎?
術中直接門靜脈測壓研究表明，單純TH膠食管胃底曲張靜脈栓塞後門靜脈壓約升高10％，但聯合脾動脈栓塞(雙路介入栓塞)後，門靜脈壓又較術前降低15-30％。雙路介入栓塞後，自由門靜脈壓絕對值大都能降至30cm水柱左右。故治療後門靜脈壓不僅不會升高，反而能明顯降低。部分脾栓塞採用明膠海綿顆粒，脾栓範圍一般控制在50―80％，其治療機制類似於目前的外科脾臟切除加斷流術。
如何提高TH膠食管胃底靜脈曲張栓塞的遠期療效?
（1）切忌僅行胃冠狀靜脈主幹栓塞，術中要儘可能地將TH膠注射到賁門上方5cm內的食管下段曲張靜脈及賁門下方5cm內的胃底曲張靜脈內。該部位既是曲張靜脈的共同通路，也是破裂出血的易發部位，只有做到該部位的永久性栓塞才能確保遠期療效
（2）同時栓塞可能存在的胃短及胃後靜脈。
（3）脾臟栓塞範圍要在50％以上，以最大限度地減少門靜脈血流、降低門靜脈壓，避免新生血管形成。我們將脾栓控制在50-80％，門靜脈壓可下降20-30％。只要術後保肝、抗感染、抗凝、激素及支援治療等措施得當，很少出現明顯併發症。
術後有那些常見併發症，如何處理?
食管胃底曲張靜脈栓塞後可出現上腹部不適，持續1周左右，滴注止酸劑可以緩解。脾栓後可出現左上腹痛、發燒，部分病人可能出現胸、腹水等栓塞後綜合症，術後滴注地賽米鬆、2-3聯抗生素1-2周 少數病例腹痛時間長達4周，可服少量強的鬆及抗生素。施行部分脾動脈栓塞時將明膠海綿顆粒與抗生素混合，可減少術後併發症。
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