甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是由於甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分娩甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒症。引起甲亢的病因很多，包括Graves病、多結節性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢等。近年來，大量臨床實踐和理論研究及公眾對放射性核素的認知，131I治療甲亢取得了很多新進展，包括Graves甲亢和橋本甲亢、難治性重度甲亢、兒童和青少年甲亢、亞臨床甲亢、Graves眼病，同時也存在一些爭議。本文就這些內容做一綜述。
1.1 131I治療Graves甲亢和橋本甲亢
自1942年首次報道應用放射性131I治療甲亢至今已有60餘年的歷史[1]，大量臨床實踐和理論研究使131I治療的範圍逐漸擴大。美國是最早採用131I治療甲亢的國家，131I已成為治療甲亢的首選方法，目前有2/3的甲亢患者用131I治療[2]。歐洲雖然顧及到出現甲減後使用合成甲狀腺素替代療法能否真正完全替代甲狀腺分泌的甲狀腺素功能而仍然以藥物治療為主[3]，但對於復發危險增加、甲狀腺體積增大、甲狀腺自身抗體水平升高的甲亢患者，也已用131l作為一線治療。我國自1958年開始用131I治療甲亢至今已有數十萬例，在治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經驗，但歐美國家的使朋頻度仍明顯高於我國和其他亞洲國家。
中華醫學會內分泌學分會於2008年釋出的“中國甲狀腺疾病診治指南”中提出131I治療甲亢的適應證、相對適應證和禁忌證如下[4]。適應證：（1）25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；（2）ATD治療失敗或過敏；（3）甲亢手術後復發；（4）甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；（5）甲亢並白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；（6）甲亢合併肝、腎等臟器功能損害；（7）老年甲亢；（8）甲亢並糖尿病；（9）毒性多結節性甲狀腺腫；（10）自主功能性甲狀腺結節合併甲亢。相對適應證：（1）青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證；（2）浸潤性突眼。對輕度和穩定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，在131I治療前後加用潑尼鬆。禁忌證：妊娠，哺乳。
2010年中華核醫學雜誌發表我國核醫學專家對131I治療Graves甲亢的共識，提出131I治療Graves甲亢的適應證和禁忌證如下[5]。適應證：Graves甲亢患者均適用治療。尤其適合下列情形：ATD療效差或多次復發者；病程較長或中老年患者；對ATD過敏或出現其他不良反應；甲亢合併肝功能損傷；甲亢合併白細胞或血小板減少；甲亢合併心臟病；其他特殊型別甲亢。禁忌證：妊娠和哺乳期患者。
橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎（goitrous Hashimoto’s thyroiditis, GHT）與Graves甲亢合併存在，如果甲狀腺攝131I率（radioactive iodine uptake, RAIU）升高，適合用131I治療。但橋本甲狀腺炎一過性甲狀腺毒症，不適合用131I治療。Tajiri報告[6]用131I治療13例伴有甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎，131I治療前甲狀腺平均重量（125.3±57.7）g （42.9~269.4 g），治療後縮小至（49.7±25.8）g （18.3~93.3 g），P<0.001。甲狀腺重量平均縮小58.7％±14.2％。
1.2 131I治療難治性重度甲亢
131I治療甲亢已被證實是一種有效、安全、經濟的方法，並且應用範圍越來越廣。然而臨床上我們可能經常遇到不適合用ATD和手術治療的重度甲亢、甲亢性心臟病、甲亢伴有肝功能明顯異常和（或）黃疸、甲亢伴有重度血細胞減少等難治性重度甲亢病人。實踐證明，131I治療是比較安全有效的。綜其原因如下[7-8]：（1）131I在體內主要蓄積在甲狀腺內，而對其他臟器所致的吸收劑量很小；（2）131I引起的急性甲狀腺炎屬於電離輻射的確定性效應，其閾劑量約為200Gy，而131I治療甲亢時，甲狀腺的吸收劑量一般都不超過200Gy。
甲亢合併重度血細胞減少給ATD或手術治療均帶來困難。131I治療甲亢時對骨髓和外周血液所致的吸收劑量小於5cGy，不會引起骨髓造血系統的進一步損傷。我們用131I治療甲亢合併WBC小於3.0×109/L和（或）PLT小於60.0×109/L或再生障礙性貧血等病人[9]，結果均安全有效。張志祥[10]在46例Graves甲亢伴肝功能損害患者臨床觀察中發現，131I治療後6個月，42例（91.3％）患者甲狀腺激素正常或低於正常，40例（87％）患者肝臟功能較治療前有明顯恢復，並隨著甲狀腺激素水平的降低其肝功能指標逐漸恢復至正常，說明甲亢甲狀腺激素水平的回落與肝功能的損害程度之間有密切關係。通過對甲心病患者1311I治療後復律情況的回顧性分析[11]，發現以房顫最為多見 （65.0％）。131I治療後平均復律為74.4％，那些年齡小、病程相對較短的患者碘131治療後，心臟復律比率高於年齡偏大、病程相對較長的患者，這可能與TH長期作用於心臟，加重心臟負擔，導致心肌細胞不可逆的病理性改變有關。
目前，131I治療甲亢國內外已經取得了共識，特別是甲亢伴有其他合併症如外周血白細胞減少、甲亢性心臟病、肝功能損害等治療是安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。
1.3 131I治療兒童和青少年甲亢
雖然在美國、英國等國早已用131I治療兒童和青少年甲亢[2,12]，但是，在內分泌科、兒科、外科和核醫學科醫師之間對是否應該用131I治療兒童和青少年甲亢的認識，差異很大。2007年，美國臨床內分泌和代謝雜誌（JCEM）同時發表了兩篇觀點截然相反的文章：Rivkees等[13]認為最適宜治療兒科Graves病的方法是放射性碘，而Lee等[14]認為最適宜治療兒科Graves病的方法是手術。Glaser等[15]2008年發表“預測兒童Graves病緩解的可能性：前瞻性多中心研究”，結論提出，兒童甲亢對抗甲狀腺藥物[用丙基硫氧嘧啶（PTU）]治療反應迅速，年齡較大（14-15歲）者最可能達到早期緩解，應繼續抗甲狀腺藥物治療。如果抗甲狀腺藥物治療3個月後甲狀腺激素水平仍然高於正常，且原來TT3水平>5.883nmoLL者，不太可能達到早期緩解，可勸告考慮其它方法治療。
上述觀點差異的關鍵是131I治療兒童和青少年甲亢的安全性問題。Read等[16]對此做了專門研究，除了幾乎全部發生甲減外，他們的生育能力和後代生長情況和普通人群比較沒有差別。沒有1個發生甲狀腺癌或白血病，再次證明131I治療兒童和青少年甲亢安全有效。根據美國和國際輻射防護委員會的報告[17]，131I治療育齡期婦女或青少年和兒童甲亢，沒有影響病人的生育能力，也未增加遺傳損害發生率。中華醫學會內分泌學分會[4]根據我國的國情，建議將131I作為二線藥物治療用抗甲狀腺藥物無效、拒絕手術或有手術禁忌證的青少年和兒童甲亢。
1.4 131I治療亞臨床甲亢
亞臨床甲亢是指一組血清TSH水平低於正常參考值下限，而遊離T4（FT4）和遊離T3（FT3）水平在正常參考值範圍內的疾病，其診斷僅僅是基於實驗室檢測結果，許多病人並無症狀，對其處理還沒有共識意見。雖然缺乏大規模循證醫學的證據，但已有的研究證實，治療亞臨床甲亢可在心血管病方面獲益、骨密度得到改善[18-19]。依據美國甲狀腺學會（ATA）、美國臨床內分泌醫師學會（AACE）指南[20]，亞臨床甲亢的治療原則如下。
1.外源性亞臨床甲亢：對於因甲狀腺功能減低而補充甲狀腺激素治療的患者，應適當減少甲狀腺激素劑量，使TSH水平恢復正常。
2.內源性甲亢：要依據患者年齡，是否併發心血管疾病或骨質疏鬆，TSH下降水平以及甲狀腺疾病的病因，選擇是否治療以及治療的方法。McDermott[21]等調查結果認為Graves病所致亞臨床甲亢，選擇低劑量抗甲亢藥物。甲狀腺高功能腺瘤或毒性多結節性甲狀腺腫所致亞臨床甲亢，建議行131I治療。英國皇家醫師協會（Royal College of Physicians，RCP）（2007）[22]考慮131I治療亞臨床甲亢的條件：（1）TSH持續<0.1mU／L；（2）合併心臟病；（3）有基礎甲狀腺病。Vaidya等[23]提出3個虛擬病例向英國279名內分泌醫師調查131I治療良性甲狀腺病的意見。虛擬病例2是1位75歲女性亞臨床甲亢患者，竇性心律，TSH持續<0.1mU/L，FT3、FT4正常。63％受調查者建議131I治療。但有文獻報道，用放射性碘治療的甲亢患者心血管病病死率明顯高於對照組，研究者認為這與131I治療觸發了全身炎症反應有關[24]。有研究發現[25]，2668例甲亢患者經放射性碘治療後，與未進行放射性碘治療者相比，有較高的死亡危險（P<0.01），主要的死因是內分泌代謝疾病、心律失常、心力衰竭，而缺血性心臟病和腦病少見。因此，用131I治療亞臨床甲亢需要進一步的研究。
1.5 131I治療Graves眼病
國外報告，131I治療甲亢合併突眼尤其是吸菸的甲亢患者後，15％～20％患者可能加重原有的Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）或新發生Graves眼病。吸菸、重度甲亢、促甲狀腺激素受體抗體增高和131I治療後甲減是Graves眼病加重或新發生Graves眼病的危險因素[26]。Baltalena等[22]認為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺皮質激素預防，131I根治甲亢後有利於Graves眼病的恢復，131I適合用於治療甲亢合併突眼的患者。
RCP2007年提出[27]，對於ATD治療後甲亢復發伴明顯眼病需131I治療甲亢者，可在131I治療前開始用潑尼鬆預防。歐洲Graves眶病研究組2008年發表“共識宣告”，對甲亢並活動性Graves眼病患者，在131I治療後用潑尼鬆腫瘤可能有同樣的效果；對甲亢並非活動性Graves眼病患者可以只用131I治療。美國《Thyroid》雜誌評論[28]指出，“共識宣告”同樣適合於北美的醫師和患者。
糖皮質激素等免疫抑制劑雖有一定效果，但由於不良反應較大，患者依從性差而限制其臨床應用[29]。還有研究發現[30]，與抗甲狀腺藥物相比，放射性碘治療與甲狀腺相關眼病（TAO）的累積發病率及病情加重相關，其隨訪一年後發現，發病及病情加重的比例高於Bartalena結果，究其原因可能與研究方案設計不同及患者特點、樣本大小、治療方法、療效評估等來解釋。綜上，131I對 Graves眼病的作用尚有爭議，仍有待進一步研究。
1.6 對131I治療後甲減的認識
甲減是131I治療最常見、最主要的不良反應，綜合甲亢和甲減可能出現的併發症與反反覆覆的甲亢及長期服用抗甲狀腺藥物對身體的危害相比，甲亢的危害更大一些， 131I治療甲亢後的甲減分為早發甲減和晚發甲減。早發甲減的發生率各家報道差異較大（5％～40％），其發生率與患者甲狀腺對射線較敏感、131I的使用劑量密切相關。晚發甲減的發生率國外報道較高，10年後可達40％～70％，國內則相對較低（國內外131I的使用劑量差別較大） [31]。晚發甲減的發生原因，目前多學者認為與自身免疫及疾病自然轉歸及環境因素造成攝碘過多等有關[32].
核醫學和內分泌學專家一致認為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結果，同時認為131I治療甲亢後的甲減不是一種嚴重的消極後果。這是數十年來131I治療經驗及對甲減的深入認識相結合的結果。因為甲減並非131I治療甲亢所特有，不管用何種方法治療，最終將以每年3％的比例發生[33]，而且自發性甲減可能是甲亢自然病史的一部分。況且，測定促甲狀腺激素可靈敏、準確、特異地診斷甲減，應用左旋甲狀腺素替代治療易於糾正，可避免長期使用ATD所致的不良反應。因此，甲減不應影響131I作為甲亢治療的首選方法，相反國外一些學者主張用一次大劑量去除甲狀腺，隨後再替代治療，以達到高治癒率並減少甲狀腺癌的危險[34]。甲減的替代治療相對簡單、效果明顯、醫療費用低。美國甲狀腺協會和臨床內分泌醫師協會2011年甲亢診治指南[20]明確指出：131I治療是可以治癒Graves病的一種方法，治療後出現甲減是131I治療的目的，這樣甲亢才算是徹底治癒。
結論
131I治療Graves甲亢是安全、有效的。但在患者的選擇、治療的目標以及治療劑量的計算等方面仍然存在爭議。通過對性別、年齡、病程、症狀、體徵、實驗室檢查、甲狀腺質量、甲狀腺質地、24h攝碘率及每克甲狀腺組織131I劑量行單因素分析[35]，提示病程、甲狀腺質量、24h攝碘率及每克甲狀腺組織131I劑量是影響131I治療效果的主要因素。故在制定個體化131I治療方案時，需同時考慮多種因素影響調整131I劑量，以提高131I的1次治癒率。
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