1、方 法
1.1 一般資料
2008年2月～2009年8月，共有52名盤狀半月板損傷患者於本院進行手術治療,其中28人行關節鏡下盤狀半月板成行術聯合修補縫合技術,並且有完整的病歷和隨訪記錄。患者年齡6～42歲,平均32歲,男23例,女5例。
多數有輕微外傷史。急性期膝關節有明顯疼痛、腫脹和積液,關節屈伸活動障礙,急性期過後,腫脹和積液可自行消退,但活動時關節仍有疼痛,部分病人有“交鎖”現象,或在膝關節屈伸時有彈響和伸直受限。從開始發現症狀到進行手術治療的時間是3個月～2年,平均7個月。患者的臨床表現以Lysholm膝關節評分標準記錄。
1.2手術方法
手術前患者行常規實驗室檢查(其中ESR、ASO+RF+CRP排除膠原性疾病)、影像學檢查(膝關節正側位及髕股關節軸位片、膝關節MRI)(圖1、2、3),同時囑患者加強患肢股四頭肌鍛鍊。手術使用美國捷邁膝關節鏡0°、30°關節鏡,連續硬脊膜外阻滯麻醉,仰臥位,大腿根部置氣囊止血帶備用,關節灌洗液按生理鹽水3000ml+腎上腺素1mg比例配比，採用膝前外側、前內側兩個常規入路。
所有患者均首先進行關節鏡檢查,明確半月板的型別,損傷的型別及程度,隨後進行關節鏡下手術處理。盤狀半月板分型根據Watanabe的分型標準[3],在28例患者中完全型盤狀半月板24例,不完全型盤狀半月板4例,Wrisberg韌帶型盤狀半月板0例。盤狀半月板撕裂的分型根據Bin[4]方法,其中單一水平撕裂19例,複合水平撕裂9例。手術方法:由於盤狀半月板體積比較肥大,因此關節鏡下的手術是在一個非常狹小的空間視野下進行,所以首先初步判定半月板的性質和撕裂的型別與範圍。
手術後第一天即囑患者加強患肢股四頭肌鍛鍊(直腿抬高),術後24h後股四頭肌鍛鍊和膝關節屈伸訓練[7](術後3、4dCPM機應用),術後1周關節腔注射施沛特20mg(透明質酸鈉),連續注射4次,術後2周拆線。
2、結果
患者術後隨訪3～36個月,平均8個月。Lysholm關節功能評分28例半月板成形術聯合邊緣縫合技術患者術前62～74分,平均(67.23±5.24)分,術後80～96分,平均(87.24±5.26)分。沒有出現再撕裂或因為症狀復發再手術的病例。
3、討論
盤狀半月板是一種半月板發育異常性疾病,盤狀半月板損傷，是應該全切還是部分切除進行成形術，各家意見不一。對於沒有臨床症狀的盤狀半月板病例目前的觀點傾向於限制活動及股四頭肌功能鍛鍊等,不主張進行手術。對於有症狀的患者是由於半月板撕裂後半月板的異常活動造成的，半月板的功能主要是保護關節面，減震緩衝，增加關節穩定性等作用，將半月板全切除勢必造成股骨髁和脛骨平臺軟骨間直接撞擊，易導致軟骨損傷，甚至骨贅的過早出現。另外盤狀軟骨多數較正常的半月板厚。全切除後膝關節患側留下較大間隙，容易形成膝內翻。Raber[8]對盤狀半月板全切術後的患者進行遠期隨訪,結果顯示17例患者中15例出現明顯的脛股關節外側關節間隙狹窄,骨贅形成等骨關節炎的X線片表現,另外2例出現剝脫性軟骨炎。
Cicuttini[9]對半月板切除術後的患者進行MRI隨訪,結果發現術後短期內即可以在MRI的影象中發現明顯的關節軟骨的丟失。Ikeuchi[3]認為盤狀半月板全切導致明顯的關節不穩。
另外半月板全切改變了膝關節的力學傳遞模式,膝關節運動時發育尚不成熟的骨軟骨組織反覆地受到異常應力作用,這可能是部分患者術後出現剝脫性骨軟骨炎的病因[10]。
因此從生物力學的角度,半月板成形術可以更多地保留半月板功能,恢復關節的解剖結構。對於有症狀的盤狀半月板損傷病例,部分切除成為首選[11,12]。Hayashi[13]認為手術時完全型盤狀半月板應保留6mm邊緣,不完全型盤狀半月板應保留8mm邊緣。我們認為在切除病損的半月板後，應儘量保留半月板的邊緣部分(成形術)。而且留下的邊緣應修成斜坡狀，以減少對股骨髁的撞擊和磨損。
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