現病史： 患者20年前開始出現雙手指間關節腫脹疼痛，於外院確診類風溼關節炎，長期口服非甾體類鎮痛藥物治療。10年前，患者無明顯誘因出現雙膝關節疼痛，呈間歇性酸脹痛，於下蹲、上下樓梯時疼痛加重，休息時減輕，疼痛劇烈時，VAS評分8分。自服“扶他林”疼痛可控制。於半年前雙膝疼痛加重，伴下蹲受限，於夜間可痛醒，VAS評分8分。在家用“消炎痛栓劑”外用，疼痛時有緩解。現每於起立時疼痛加重，口服“扶他林”及其它多種鎮痛藥物無好轉，且由於長期口服非甾類鎮痛藥物，出現上腹部疼痛症狀，外胃鏡顯示胃炎伴出血點。為行進一步治療到我院就診，門診以“雙膝骨性關節炎”收入住院。入院時VAS評分8分。發病以來，患者精神可，飲食可，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯減輕。
既往史 ：20年前因車禍致傷左膝關節，行清創縫合術，既往有“糖尿病”、“高血壓”病史11年，現均控制可，長期間斷口服非甾類鎮痛藥物控制症狀。
入院查體 ：雙手指間關節輕度腫脹畸形，雙膝無腫脹，雙膝周圍壓痛(+)，髕骨研磨試驗(+)，雙膝下蹲受限。
輔助檢查： 雙膝關節正側位片及雙手X線片顯示雙手及腕關節類風溼改變雙膝關節退變。心電圖示：竇性心律，Q-T間期延長，血鉀：3.10mmol/L。
治療經過： 入院後完善相關檢查，明確診斷，並篩選適合非甾體類藥物聯合曲馬多口服控制症狀，請風溼科會診協助制定類風溼關節炎治療方案。同時積極完善術前準備，並在治療室行雙膝關節腔穿刺、灌洗、注藥術及雙膝外痛點注射治療。操作方法：患者取仰臥位，充分暴露膝關節，常規碘酒酒精消毒後，鋪無菌孔巾，選擇髕骨外上及內下方兩點為關節腔進針穿刺點，以2％利多卡因1ml分別作區域性麻醉後，回抽吸盡關節腔內積液，然後予以注射器抽取混合液(由生理鹽水100ml+利多卡因5支+慶大黴素1支組成) 約20ml，由髕下穿刺點注入關節腔，接著用注射器由髕上穿刺點回抽盡關節腔內的混合液，重複上述操作，經此過程反覆沖洗關節腔，灌洗容量共1000ml，直至回抽液澄清。其後，注入0.25％利多卡因+曲安奈德5mg混合液10ml，再抽取濃度為30μg/ml 臭氧約10ml注入膝關節腔。拔出穿刺針,予以敷貼封閉穿刺點。入院經2次關節灌洗治療後，患者治療效果滿意，雙膝疼痛明顯減輕，VAS評分：1-2分，順利出院。
出院後3月隨訪 ：休息和日常活動無疼痛，長時間站立行走後(約1小時)後雙膝輕微痠痛，休息好轉。
疑難分析 ：患者為慢性類風溼性關節炎合併骨關節炎，長期口服非甾類鎮痛藥會導致胃腸道及肝腎損害等副作用，且鎮痛效果隨著服藥時間延長而下降，患者多懼怕關節置換手術治療。膝關節灌洗時，大量的生理鹽水、慶大黴素可以清除或稀釋關節腔內炎性介質例如IB、TNF-a等，有利於炎症的消退及提高區域性免疫功能;能將脫落碎屑、小遊離體及纖維素、變性關節液等沖洗乾淨，最終有利於關節腔內環境穩定、恢復，中斷惡性迴圈。關節腔內注入曲安奈德產生區域性緩釋消炎作用，同時臭氧與關節滑液中的生化分子如蛋白等發生反應，產生ROS、LOPs等引起下一些列消除炎症的反應，促進關節軟骨和滑膜的恢復，進入良性迴圈避免了復發。此法對於嚴重類風溼性關節炎合併骨關節炎，且不適合關節置換手術患者是較好的治療選擇。
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