消化道出血的治療除了有電凝、氬氣刀、套扎、硬化劑等止血外，內鏡下金屬鈦夾止血也是較為廣泛應用的止血手段之一。對恰當病例進行熟練的金屬夾操作，可以有效止血和預防再出血，且不良反應少。我院對35例消化道出血病例進行了金屬夾止血治療，止血迅速，成功率高，現報道如下：
1、臨床資料
1、1選擇物件
我院2002年至今，應用內鏡下金屬鈦夾(MD-850，Olympus)治療消化道出血35例，其中，男性25例，女性10例，患者平均年齡46歲。胃腸鏡檢查均在出血後12-48小時內進行。其中潰瘍活動性出血18例，胃Dieulafoy病變5例，腸血管發育不良2例，腸息肉切除術後即時出血6例，賁門黏膜撕裂傷3例，吻合口潰瘍出血1例。潰瘍位於球前壁者7例，球部大彎側者3例，後壁者2例，胃竇小彎側者3例，胃底者3例。這35例病人湧血者15例，滲血者14例，有血管裸露者6例。
1、2臨床經過
所有病人在內鏡檢查前生命體徵平穩，選擇有豐富經驗的內鏡醫師在操作前作試夾，以確保在操作中各種風險降至最低，內鏡檢查時視野清晰，治療過程中對正在出血或有高度再出血風險的病灶實施鉗夾。具體操作：放置鈦夾的釋放器經內鏡活檢鉗道插入，距離病灶約3cm處推出鈦夾，對準病灶位置的血管沿垂直方向靠近後深壓周圍組織鉗夾，然後離斷開釋放器，經鉗道抽回釋放器後準備第二枚鈦夾植入。病灶經1-3枚金屬夾鉗夾後均用生理鹽水反覆沖洗，確認完全止血後退出內鏡。上消化道出血性病變治療後常規使用質子泵抑制劑，粘膜保護劑，禁食12-24小時。腸病變術後未作特殊處理，均觀察72小時，未再見到活動性出血判斷為治療成功。
1、3結果
出院後隨訪6月，除一例因復發潰瘍並出血外，其餘均未見再出血。這一例復發潰瘍病例經內鏡檢查發現，原潰瘍處已經形成瘢痕，新的出血灶來源於新發的胃竇潰瘍。因此，4年間我院使用金屬夾治療消化道出血成功率為100％。
2、討論
2、1金屬夾相關資料
按照金屬夾的前端折彎角度和用途可分為三型：(1)MD-59，用於組織標記(2)MH-858，859，用於大組織固定;(3)MD-850，用於止血。Olympus內鏡系列的金屬夾可用於(1)內鏡標記;(2)止血 a：小於3釐米的黏膜和黏膜下組織損傷;b：潰瘍性出血;c：小於2毫米的動脈性出血(因金屬夾張開後距離的限制);d：直徑小於1、5釐米的息肉切除前的預防出血;e：結腸憩室出血;(3)用於胃腸道小於0、5釐米穿孔夾閉的治療。
釋放金屬夾的可旋式釋放器按照用途可分為HX-5LR-1(經胃鏡)和HX-5QR-1(經腸鏡)，還有一種HX-6UR-1釋放器，適用於鉗道直徑3、2毫米以上的內鏡，我院應操作需要，已擁有上述三套Olympus釋放器，經過4年的工作，狀態良好，平日維護也較簡單，能勝任更多病例的治療。
2、2病例選擇
根據我們的治療經驗，同樣為上消化道出血病例，依據病史和內鏡下診斷為食道或胃底靜脈曲張破裂出血者，瀰漫性出血者，惡性潰瘍出血周邊組織質硬或質脆者，直徑大於3毫米的動脈出血者均不適合於金屬夾止血。我院自開展金屬夾止血以來，所選擇的病例均按照上面的原則進行，並且通過臨床操作經驗我們認為在食道出血性病變和胃小彎病變出血者鉗夾牢固性差，也不適用於金屬夾治療，這與國內的相關研究結論一致①。另外，較深的潰瘍底部血管性出血已停止，暴露的血管見紅色血栓或血凝塊，若實施夾閉引發再出血的風險增大，也應慎重。另外，文獻報道②③，對於直徑大於1釐米的粗蒂息肉因有大血管存在，直接切除有出血和穿孔的風險，可實施金屬夾閉後切除，出血率下降，對於息肉切除後的持續滲血也可以使用鉗夾止血，但我們體會是由於高頻電流灼燒引起組織凝固，組織變硬，且灼燒面較大，實施鉗夾時應多枚深夾。
2、3聯合止血方案的應用
金屬夾止血雖然有準確、快速的止血作用，但在某些情況下還需聯合其他的止血方案，不可盲目擴大金屬止血夾的使用範圍。比如，在視野模糊不清，出血部位未充分顯露出來時，可先用冰鹽水或1：10000腎上腺素沖洗後暴露出血病灶再行金屬夾止血;另外，由於金屬夾只能鉗夾血管殘端，對於較大較深潰瘍的深部的血管作用微弱，深夾可能導致穿孔，淺夾又有再出血的風險，因此可於選擇適當深度夾閉後行腎上腺素多點注射止血。我院治療的病例中有3例接受了鈦夾和注射止血，1例接受了射頻、鈦夾和注射止血。國外學者報道，聯合使用鈦夾、腎上腺素注射和/或套扎治療消化道出血再出血率明顯低於單用注射和鈦夾治療④⑤。
2、4熟練的操作技巧
金屬夾的安裝中，金屬管鞘非常重要，如果它受人為擠壓或嚴重變形，金屬夾將不能被釋放出鞘。張開金屬夾時要保證最大限度為宜，需要滑動柄推送適度，推送不到位或後移過度均可造成金屬夾張開度減小，不能有效夾閉病灶;另外，病灶與鉗夾方向不垂直，鉗夾的效果也受影響，造成治療失敗。當金屬夾關閉後，需平穩推移滑動柄到有“喀嗒”的手感，金屬夾方可與金屬管鞘脫離。這需要操作者和助手協調配合。由於血、黏膜可以覆蓋在內鏡鏡頭上造成視野不清，這時候不可以將放置器伸出活檢鉗道，伸出後也不要隨意調節內鏡操縱部角鈕，以免放置器遠端造成病人穿孔和再出血。
2、5其它注意事項
安置較多金屬夾後未脫落前接受MRI檢查，對MRI有一定影響;內鏡醫生操作前應充分考慮內鏡下解剖位置、組織學型別、病變型別以及病人情況，準備足夠數量的金屬夾;金屬夾脫落過早可導致再出血;在細菌感染的情況下安置金屬夾可加重或延長感染時間;較深組織的夾閉後若病人出現腹痛，應警惕穿孔。
3、結論
金屬夾與其他內鏡下止血手段相比，各有優勢。有作者對消化道出血的內鏡下治療作出評價，認為應根據具體情況選用不同方案，如注射和電凝常用且有效，對於較深的潰瘍和有血管暴露時可選擇金屬夾，氬氣刀適合於淺表性出血，套扎適合於食道靜脈曲張出血，組織凝膠用於胃底靜脈曲張等⑧。我們認為金屬夾止血具有迅速、準確、創傷小、併發症少等優點，選擇合適的病例，由有經驗的內鏡醫師與護士熟練操作，可以充分發揮其特點，減少病人的住院時間和費用，不失為內鏡下消化道止血的有效手段之一。
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