垂體膿腫是一種少見的鞍內感染性疾病。其發病率極低，不足垂體疾病的1％[1, 2]。常見病因有[1-5]:(1)腦膜炎、蝶竇周邊骨髓炎、副鼻竇炎、海綿竇血栓性靜脈炎、腦脊液鼻漏等直接蔓延侵入鞍內而生;(2)身體其他部位感染灶,經血行途徑引起;(3)繼發於鞍內其他病變如垂體腺瘤出血、壞死,拉克氏囊腫或顱咽管瘤等;(4)繼發於鞍區手術後。常見的致病菌為革蘭氏染色陽性的球菌，其它包括革蘭氏染色陰性細菌，大腸桿菌，厭氧菌，真菌等。垂體膿腫在臨床上多無明顯的感染徵象，臨床表現無特異性, CT及MRI掃描雖具有一定的特徵，但與某些垂體病變仍難以鑑別，容易被忽視,術前診斷非常困難,極易誤診為垂體腺瘤、垂體腺瘤卒中、囊性顱咽管瘤等。由於炎性組織對正常的垂體不但產生壓迫,而且炎性損害往往是不可逆的,一旦長期誤診，垂體膿腫所導致的視力、視野損害以及垂體功能低下等症狀難以恢復。因此,垂體膿腫的早期診斷應該得到臨床一線醫生的高度重視。
病例重現
老年女性患者，因“頭痛伴視物模糊3月”入院，既往糖尿病病史10餘年，術前結合顱腦MRI和內分泌檢查結果診斷為無功能性垂體腺瘤，行單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術，術後頭疼消失，視力明顯改善出院。半年後患者再次出現頭痛，無發熱和腦脊液鼻漏等症狀，後頭痛持續加重，一月後發展為劇烈頭痛並出現視力下降和複視，顱腦MRI顯示鞍內囊性佔位性病變，T1像等訊號，T2像高訊號，增強掃描顯示均勻的環形強化。考慮為鞍內垂體膿腫。再次行單鼻孔蝶竇入路膿腫清除術，術中證實鞍內為白色膿液，反覆沖洗，術後廣譜抗生素治療，半月後複查MRI膿腫消失，痊癒出院。
疾病特點
1、 與垂體的其他疾病不同，垂體膿腫的發病常有一定的誘因：①全身疾病造成的免疫功能低下，如嚴重的損傷或休克、糖尿病、尿毒症、白血病、低蛋白血癥或大量服用激素等。②區域性因素：垂體病變（如垂體瘤、顱咽管瘤、Rathke’s囊腫等）、垂體手術以及垂體疾病的放射治療可破壞垂體區域性的血液迴圈，降低垂體對病原菌的抵抗力，也可使垂體膿腫的發生率增加。
2、 與其他鞍內佔位性病變類似，垂體膿腫的臨床表現主要包括腫瘤壓迫症狀和垂體功能減退症狀，儘管垂體膿腫是典型的感染性疾病,但因病變侷限，常缺乏明確的發熱和腦膜刺激症狀。與其他垂體病變相比，其臨床症狀和體徵有以下特點：①垂體膿腫引發的頭痛較為劇烈，可能由於炎性刺激和鞍內張力增高有關。②由於膿腫的破壞作用，患者多表現為垂體功能低下，嚴重者可引起全垂體功能低下，而不是激素分泌過多症候群。③早期即表現出視力視野障礙，根據膿腫發展速度不同可表現為漸進性視力下降，亦可迅速發展，需要注意與垂體瘤卒中相鑑別。④容易出現複視、眼球內斜、眼瞼下垂等眼球運動障礙，與膿腫侵及動眼神經和外展神經有關。⑤常合併腦脊液漏，尤其是經鼻蝶手術後的病人，注意鑑別是否有腦脊液鼻漏。⑥少數患者可伴有發熱、乏力、畏寒等外周感染徵象。⑦部分患者可表現為頭痛、噁心、嘔吐、高熱、頸部抵抗感等顱內感染徵象。
3、內分泌檢查可出現血PRL、GH、ACTH、LH、FSH、TSH等多種激素水平下降。外周血白細胞可正常亦可升高，部分患者可有血沉加快，C反應蛋白可增加[6]。腦脊液檢查可有白細胞增高，蛋白也可增高，糖和氯化物變化不大或稍低。
4、CT掃描最常見的徵象為蝶鞍擴大和蝶鞍骨質的破壞，鞍內以及鞍上可見軟組織影。CT強化掃描病變多為不均勻強化，少數可為環狀強化。磁共振掃描正常垂體垂體柄消失，鞍內或鞍上有佔位性病變，由於膿腫內蛋白含量的不同，T1加權像可為低訊號或略高訊號，T2加權像為等訊號或高訊號，多為不均勻強化，少數為環狀強化，同時可伴有蝶竇內黏膜增厚等炎性表現[5-7]。
治療
對確診為垂體膿腫的患者，應儘早行手術治療，單純藥物保守治療多效果不佳。只有當患者一般狀況差，不能耐受手術時，可先積極行營養支援、抗炎等保守治療，待病情穩定時擇期行手術治療。鑑於鞍區神經血管結構複雜，垂體膿腫無法像其他部位膿腫一樣可以完整切除，開顱手術容易引起感染擴散而導致感染加重，囊腫清除不徹底容易造成膿腫復發，術後神經粘連造成視神經受損等嚴重併發症,故懷疑為垂體膿腫者應儘量避免經額手術。對於鞍內或輕度鞍上擴充套件的患者，經蝶入路垂體膿腫清除為最佳方案，可徹底清除膿腫，降低垂體受損的機率，同時避免膿腫與蛛網膜下腔相通而引起膿腫擴散[6, 8, 9]。術中應用大量生理鹽水、過氧化氫和抗生素溶液反覆沖洗膿腔和蝶竇。同時注意保護正常垂體組織,避免損傷鞍隔,以免引起腦脊液鼻漏和繼發顱內感染。術畢鞍內和蝶竇內儘量避免填塞明膠海綿等異物。手術後3～4周內使用抗生素，在細菌尚未檢出之前，可按病情選用易於通過血腦屏障的廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏實驗結果出來以後，予以適當的調整。對於有垂體功能低下的患者，應採用激素替代療法。
要點
1、發病率低，常合併導致免疫力低下的全身性疾病，或者既往有垂體手術或放射治療病史。
2、臨床表現中頭痛較為劇烈，早期容易出視力視野障礙、複視、眼瞼下垂等眼球運動障礙症狀，部分患者可伴有發熱、乏力、畏寒等外周感染徵象。
3、內分泌檢查多表現為垂體功能低下，而不是激素分泌過多症候群。
4、CT或MRI 掃描中病變為囊性，垂體後葉高訊號消失，典型病灶呈環狀強化。
5、懷疑為垂體膿腫者應儘量避免經額手術，經蝶入路清除術可有效避免感染擴散至顱內,術中避免損傷鞍隔引起腦脊液鼻漏，術後抗生素治療。
6、加強營養支援和對症治療，對於合併垂體功能低下的患者，應採用激素替代療法。
盲點
1、尿崩症被認為是垂體膿腫與垂體腺瘤鑑別的重要指標，垂體腺瘤有尿崩症狀者僅為 10％。垂體膿腫患者尿崩常較早出現，其發生率也較高。
2、 當鞍區囊性病變患者出現症狀突然加重，劇烈疼痛時，應考慮垂體囊腫的可能，並注意與垂體瘤卒中相鑑別。
3、 核磁共振中DWI有助於垂體膿腫的診斷，但是難以將其與垂體卒中和囊性垂體瘤區分，因此需要聯合內分泌檢查及臨床表現來綜合考慮。
4、 一旦術中發現垂體膿腫，注意標本的採集和細菌培養過程中避免二次汙染，誤導術後抗生素的選擇。
5、除了術前術後加強抗生素的治療，針對免疫力下降的病人要加強營養支援和對症治療，對於合併垂體功能低下的病人，及時採用激素替代療法。
臨床箴言
1、重視詢問病史，仔細追問是否有反覆發熱史，尤其是自身免疫病病史和蝶竇炎症病史。
2、注意觀察症狀出現的先後順序以及各激素水平變化規律，綜合分析判斷。
3、仔細閱讀影像學資料細節，分析鑑別各種垂體疾病的不同點。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。