1、 背景
結直腸癌已成為第三大常見的惡性腫瘤，其導致的死亡人數佔癌症死亡總數的第四位。
20C25％結直腸癌患者初診時為IV期，同時出現肝臟轉移(CRCLM)佔15C25％，其中僅侷限在肝臟的轉移佔70C80％;
手術切除是治療CRCLM最有效方法，但只有少數病人適合直接手術;
同時性肝轉移行治癒性手術比例(6、3％)遠低於異時性肝轉移(16、9％)[ 7 ]。不接受治療的患者預後較差，不到30％的患者能活過1年，5年生存率不足5％;同時性肝轉移5年生存率(3、3％)差於異時性肝轉移(6、1％);
影像診斷技術發展，越來越多的病灶可以被早期發現，因此同時性肝轉移較異時性肝轉移的比例正逐漸增加。
2、 多學科團隊組成
來自於美國、歐洲、亞洲的結直腸癌肝轉移治療方面的專家：
1名協調員
5名腫瘤學家(包括2名胃腸病學家)
5名肝臟外科醫生
1名結直腸外科醫生
2名影像科醫生
1名病理科醫生
1名胃腸道分子腫瘤學家
3、 同時性肝轉移的界定
同時性肝轉移的生物學行為及預後差於異時性肝轉移，尤其是與遲發性肝轉移比較。
同時性肝轉移應該認為是“同時發現的肝轉移”。這是指在原發灶診斷時或診斷之前發現的肝轉移。
原發灶診斷或手術後12月內發現的肝轉移為早期的異時性肝轉移。
原發灶診斷或手術後12月後發現的肝轉移為遲發的異時性肝轉移。
4、 中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南
(V2013)(中國實用外科雜誌,2013,33(8):635-44、)
同時性肝轉移：指結直腸癌確診時發現的，或結直腸癌原發灶根治性切除術後6 個月內發生的肝轉移;
異時性肝轉移：結直腸癌根治術6 個月後發生的肝轉移。
5、 影像學在檢測同時性肝轉移中的地位
影像學在檢測同時性肝轉移中的地位影像學手段主要用於檢測和區分肝臟結節，並評價腫瘤可切除性。
最佳評估手段是CT和MRI。而胸腹聯合CT則是腫瘤初始分期的最佳選擇。
MRI對進行新輔助化療後的小於25px的病灶的檢測比CT更加敏感;當病灶很難被區分(肝臟小結節，包括轉移和良性病變)或存在脂肪肝時，應進行MRI檢查。
如果同時性CRCLM是初始可切除的，根據所在醫院的經驗和專業知識，可以在高質量CT的基礎上增加肝臟MRI檢查。
PET-CT可用於肝外轉移的檢測，尤其是對於復發或高腫瘤負荷的患者(多結節和/或大的轉移灶)，或者是計劃進行復雜肝切除的患者。
6、 影像學在評估腫瘤對術前治療反應中的作用
Ø 下列根據CT影像評估腫瘤治療反應的資訊需要由影像科醫生提供：
腫瘤大小的反應情況;
腫瘤形態學的反應情況;
脂肪肝的評估以及門脈高壓的情況;
術前對於肝臟剩餘體積的評估。
Ø 肝臟MRI適用於存在肝臟脂肪變性以及無法區別肝臟病灶的患者，但常規使用MRI來評價腫瘤反應的價值目前不明確。
7、 病理學及分子生物學
腫瘤對化療的病理反應率是判斷化療有效性、腫瘤生物學行為以及復發和生存結局的替代標誌物。
標準病理報告應包括：腫瘤大小及切緣;化療對非腫瘤肝臟組織毒性;微轉移情況，以及“危險光環”(可能提示腫瘤生物學行為較差)。
安全切緣仍然是治療的最終目的;推薦1mm的最小切緣是有效地。
目前沒有確定的腫瘤標記物被證實能夠區分同時性以及異時性肝轉移的生物學行為及預後。
肝轉移分子檢測在評價CRCLM的生物學行為中的地位越來越重要，RAS(RAS及KRAS)突變已被證實與CRCLM手術後無病生存和總生存較差有關，不管是否應用抗EGFR治療。
8、 同時性不可切除肝轉移的化療方案
轉移性結直腸癌化療可獲得>50％的高反應率及30個月的中位生存期。晚期結直腸癌的一線化療方案都可用於同時性肝轉移。
對潛在可切除同時性肝轉移，除一位專家組成員外，其他成員均推薦進行一線最佳化療。
同時性肝轉移的最佳化療方案包括兩藥(如FOLFOX、FOLFIRI)聯合靶向(如貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗，根據RAS狀態選擇)、三藥(FOLFOXIRI)、三藥聯合靶向。對於可切除同時性肝轉移，由於沒有使用生物製劑的證據，專家一致認為可以只進行化療而不使用靶向藥物。
同時性肝轉移應至少給予4週期一線化療，如果一線治療進展或者4個月後仍SD，此時如果仍希望將交界可切除或不可切除轉化為可切除的話，應選用二線化療。
9、 同時性不可切除肝轉移的化療方案
一線化療無反應者可選擇序貫治療(如在兩藥基礎上加入第三種藥)。
每2個月為化療評效的最佳時機。
這些推薦意見與ESMO對轉移性結直腸癌的推薦(如對潛在可切除及不可切除的轉移性結直腸癌患者推薦使用兩種細胞毒藥物聯合靶向治療)及英國和威爾士的ICE指南是一致的。
推薦圍手術期總化療時間為6個月(術前及術後輔助)。
10、 原發灶手術
結直腸手術應該由結直腸專科醫生實施。
腹腔鏡結直腸手術切實可行，效果與開腹手術相似，但如果腫瘤侵犯臨近器官或侵透髒層腹膜(T4)，腹腔鏡手術會更加困難。
中低位直腸癌合併同時性肝轉移，推薦對原發灶進行術前放療，對肝轉移應進行化療。
原發腫瘤和肝轉移均可切除且手術不復雜時，如僅需侷限性肝切除，可以進行同期切除。(如果需要大範圍肝切除(3個及3個以上肝段)或者複雜的直腸手術，術後併發症及死亡率明顯增加，不建議同期切除。)
同時性肝轉移不可切除時，切除無症狀的原發灶可能會獲益。
11、 肝臟手術
如果原發灶沒有症狀，尤其是對於需要新輔助放療的直腸癌，可以採用肝臟優先的手術方式(顛倒方式)。如果直腸癌需要放療，同時肝轉移需要化療，推薦採取短程放療(5×5)後化療的方式。
對原發及轉移灶均可切除且僅需行侷限性手術者可同期切除原發灶和轉移灶。
建議行術前化療，控制轉移，縮小病灶，利於手術。
術前化療後肝轉移灶仍較大，不適於與原發灶同期切除者可採用顛倒模式(優先肝臟手術)。
進行最佳化療後評效SD者，只要殘餘肝體積充足並有入肝及出肝血流，仍應進行肝切除。可以通過一些特殊手段增加切除性。(如PVE或分期肝切除)
12、 同時性肝轉移各種臨床情況的推薦意見
臨床實踐中，決定治療決策的主要是原發灶及轉移灶的狀態，更準確地說，應該是原發灶是否需要急診手術，以及原發灶和轉移灶的可切除性。
(1) 無症狀CRC合併同時性可切除肝轉移的共識推薦
一致推薦進行術前化療，4-6週期。但LiverMetSrvey的資料表明，優先化療者的5年生存並不比先切除原發灶者好。不過，與優先化療者相比，優先切除原發灶者的病變範圍要小一些。
原發灶為中低位直腸癌者，往往需要進行放療，這種情況不應選擇同期手術。原發灶為結腸或高位直腸者，如果結腸腫瘤手術複雜、或高危患者、或需要大範圍肝切除(≥3個肝段)，也不主張同期手術。
總結推薦意見為優先進行化療，視情況是否聯合同步放療，然後進行同期手術(小範圍肝切除及容易切除的原發灶)或分期手術(其他患者)。但是，與先切除結腸相比，專家推薦先進行化療並沒有很強的證據。
(2) 無症狀CRC合併同時性不可切除肝轉移的共識推薦
專家組一致認為應首先進行化療，目標為將肝轉移轉化為可切除。對於潛在可切除患者，所有人均支援選用最佳化療方案：雙藥聯合生物製劑或三藥聯合生物製劑。
儘量不要同期手術。如果肝轉移轉化為可切除，推薦選擇顛倒策略(即肝臟優先)。(顛倒模式的5年生存率為42％，先切除結腸者為33％，而同期切除者為28％)
對於直腸癌，一種方法是先進行短程放療控制原發灶，然後進行化療縮小肝轉移，另一種方法是先進行最佳化療，然後進行放療，在放療後等待直腸手術的間期內切除肝轉移。
(3) 有症狀CRC合併同時性可切除肝轉移的共識推薦
CRC的症狀主要指出血、梗阻或穿孔。出血往往可以通過輸血得到控制，經過化療，出血一般也會停止。大多數專家(75％)同意CRC伴有出血時可以進行術前化療，其他專家(25％)認為應該先切除原發灶 。
出現穿孔時需要手術，如果腫瘤比較容易切除，可以選擇切除 。手術比較複雜時可行造口 。專家組一致同意，如有可能，該種情況下應優先切除原發灶 。
支架是解除梗阻的一種方法，但效果一般，專家組認為僅適用於容易切除的腫瘤，尤其是老年患者，不適用於右半結腸、直腸或正在使用抗血管生成藥物者。如果臨床或影像學有明確證據提示完全梗阻，專家組一致認為應首選手術切除原發灶，其中9/11(82％)主張同時造瘻，2/11(18％)主張使用支架。
對合並穿孔或梗阻者推薦手術切除原發灶(出血導致的貧血不推薦手術)，然後進行化療及肝轉移切除。
(4) 有症狀CRC合併同時性不可切除肝轉移的共識推薦
專家組認為這類患者的治療目標是將肝轉移轉化為可切除。不推薦使用支架，以免出現穿孔、移位出血、疼痛等併發症。如前所述，如果合併穿孔或梗阻，應切除原發灶，全身化療的選擇也可參考前述幾種臨床情況。
總之，合併穿孔或梗阻時，推薦首先切除原發灶，然後進行化療，待肝轉移縮小後進行肝切除。合併出血導致的貧血者，推薦選擇誘導化療以縮小原發灶及轉移灶，然後優先切除腫瘤負荷較大者(通常是肝臟優先，即顛倒模式)。
總 結
同時性肝轉移應該特指“同時發現的肝轉移”，即發現肝轉移是在診斷原發灶之前或同時發現。同時性肝轉移生物學行為較差，預期生存比異時性肝轉移短。推薦初始進行高劑量腹部增強CT檢查，判斷肝轉移是否可切除。
①對無症狀CRC合併同時性可切除肝轉移，推薦首選化療，視情況是否同步放療，然後行同期(小範圍肝切除及容易切除的原發灶)或分期手術(其他患者)。推薦首選化療並沒有較強的證據，就像首選切除原發灶一樣，目前正在進行這方面的臨床研究。
②對無症狀CRC合併同時性不可切除肝轉移，推薦首選最佳化療，將肝轉移轉化為可切除。然後切除肝轉移和原發灶。
③對有症狀CRC合併同時性可切除肝轉移，如果合併穿孔或梗阻，推薦切除原發灶(合併出血導致的貧血不推薦)，然後進行化療、肝切除。
④對有症狀CRC合併同時性不可切除肝轉移，如果合併穿孔或梗阻，推薦先切除原發灶，然後進行化療，待肝轉移縮小後進行肝切除。合併出血導致貧血時，推薦選擇誘導化療以縮小原發灶及轉移灶，然後優先切除腫瘤負荷較大者(通常是肝臟優先，即顛倒模式)。
⑤對潛在可切除肝轉移，推薦至少進行4週期一線最佳方案化療(兩藥聯合靶向或三藥或三藥聯合靶向)，每2個月評效，總共化療6個月(術前加術後)。經動脈灌注化療也有高反應率，可以作為一種治療選擇。
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