肝轉移臨床常分為可切除、潛在可切除、不可切除，所採取的治療方法也有所不同。對於可切除肝轉移，原發灶也可切除時，可分期或同期切除原發、轉移灶;有高復發風險因素者，可考慮新輔助化療。對原發灶不可切除，經積極治療，腫瘤退縮，轉化為可切除時予以切除;原發灶仍不可切除或肝轉移進展，則以延長生存、提高生活質量(減狀手術)為治療目的。
NCCN指南
《美國國家綜合癌症網路》(NCCN)指南認為在不可切除的同時僅有肝和/或肺轉移時，只有存在即將出現梗阻或明顯出血的危險，才考慮原發灶切除，除此之外都應先行全身的化療治療。因此，目前確認的共識認為，原發灶切除的價值與目的主要包括以下2個方面。控制症狀。如存在原發灶症狀：梗阻、出血、穿孔、嚴重貧血等;生存獲益。轉移瘤可切除者如果原發瘤+轉移瘤一併切除，能爭取最大生存獲益。
但同時，針對那些原發灶無症狀或轉移瘤不可切除mCRC的治療也存在一定的爭議，即切除原發瘤的價值到底是什麼?但是迄今為止，尚未有針對該問題的前瞻性隨機對照研究。因此，需要開展相關研究用以解決以下幾個方面問題。原發瘤的存在是否影響全身治療的開展? 是否會引發全身治療後的腸道併發症?有多少患者需要後續的急診、外科的干預治療?原發瘤的切除能否為患者帶來額外的生存獲益?
處理mCRC原發瘤有無臨床價值?
一、原發瘤的存在是否影響治療的安全性?
NSABP C-10研究探究了mCRC患者中，存在無症狀原發瘤是否影響含貝伐珠單抗全身化療的安全性。入組的86例mCRC患者全部接受mFOLFOX6(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶)方案+貝伐珠單抗初始治療。結果顯示，僅12例(14％)的患者出現主要終點事件，24個月的累計主要終點事件發生率為16.3％。而28例(32.6％)患者至死亡時也無原發瘤事件發生，35例(40.7％)患者末次隨訪時帶原發瘤生存並無事件發生，另有14例(16.3％)患者出現原發瘤輕微併發症。可以看出，mFOLFOX6化療聯合貝伐珠單抗治療後並未增加原發瘤相關的梗阻、穿孔、出血或死亡等事件發生率。
另一項來自美國紐約斯隆凱瑟琳癌症紀念醫院的單中心前瞻性研究，在2000~2006年間納入的233例無症狀的mCRC患者資料顯示：217例(93％)患者至終不需要外科干預原發瘤，僅有16例(7％)的患者接受急診手術處理原發瘤穿孔、梗阻。
同樣，來自馬斯登皇家(Royal Marsden)醫院的資料顯示，大多數mCRC初始化療是安全的，與初始切除原發瘤相比，並未增加腸道的嚴重併發症。來自Fox Chase癌症中心資料也表明，僅9.8％患者需要手術干預原發瘤相關併發症，需要後續手術干預原發瘤相關併發症的機會較低。
可見大多數無症狀mCRC初始化療是安全的，或可無需採用預防性或無根治目的的原發灶切除。
二、原發瘤切除對於患者預後的影響
針對不可切除mCRC原發灶切除對生存的影響，多項回顧性研究結果表明，切除原發灶比不切除的患者生存時間均延長6~8個月。不過這些資料均為回顧性且對照組的生存未達到中位生存期的平均水平，說明材料和治療選擇都帶有一定選擇偏倚。
到了2012年美國臨床腫瘤學會(ASCO)，一項法國研究納入4項1997～2008年mCRC藥物治療相關的隨機對照研究，結果顯示，切除原發灶的患者2年總生存(OS)的絕對獲益為10％～22％，原發灶切除患者OS取得獲益。
隨後，一項基於SEER資料庫的最大宗的回顧性分析結果，2014年發表於《外科學年鑑》(Ann Surg)雜誌，結果顯示，37793例患者中有23004例(60.9％)患者接受了原發灶切除。結果顯示：切除原發灶的患者OS會有獲益[風險比(HR)為0.40，P<0.001]，腫瘤相關生存也有獲益(HR為0.39，P<0.001)。均證明原發瘤切除能夠為患者帶來生存獲益。
但在2015年發表於《美國醫學會?外科學雜誌》(JAMA Surg)的另一項大宗病例回顧分析研究，基於以上SEER資料庫資料，同時納入NCI資料庫資料，結果顯示，原發瘤的切除有下降趨勢，但患者的OS卻得到提高，提示生存獲益可能不完全來自原發瘤切除，可能存在過度切除的情況。與之前的研究結果出現了矛盾。
【小結】
綜合以上研究結果，可以初步回答上文中提出的問題。無症狀、轉移瘤不可切除的mCRC，原發瘤的存在並未影響全身治療的開展以及全身治療後的腸道併發症的發生。而對於是否能帶來生存獲益?僅存在可能性，並未得到完全肯定的回答。
但其中可以肯定的是，一定存在一個患者群體可以從原發瘤切除中獲益，因此需要我們通過患者的生物學行為等加以判斷，篩選出能夠獲益的患者人群。前全球正在進行2項對比初始原發瘤切除後化療與直接化療對比的研究，分別為德國的SYNCHRONOUS研究(2011年1月起招募患者)和荷蘭的CAIRO4研究(2012年5月開始招募患者);同時，我國20家中心參與的中山大學腫瘤防治中心308專案也在開展當中。希望更多的隨機對照臨床研究為mCRC原發瘤是否切除這一爭議話題提供更多的循證醫學證據，讓我們拭目以待!
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