隨著白內障手術和屈光手術結合日益緊密，為了使患者術後脫鏡並擁有優異的視力，我們將更關注角膜散光的處理。我們的目的是獲得無散光的屈光狀態(可能與標準角膜曲率計不會完全吻合)，並希望這種屈光狀態能持續穩定多年。休斯敦貝勒醫學院眼科專家們最近的研究對達到以上目的，並優化白內障術後屈光效果起到了指導作用。
角膜散光隨時間變化
一個10年前曾行白內障手術的患者再次回到診室複診，值得注意的是他的遠視力呈逐年下降的趨勢。他的手術過程近乎完美，2.8mm顳側角膜切口，以處理術前逆規散光，植入非球面IOL，術後雙眼屈光狀態均為正視。但是現在，10年之後，我非常驚訝的發現，該患者角膜逆規散光(ATR)進展，並接受1.5D的散光矯正。
這是一個隨年齡增加角膜逆規散光增加的得經典例子。需要注意的是，在我們的案例裡，該患者已經在顳側，即最陡子午線，施行了phaco切口。這樣做可以達到抵消輕度散光的作用，在初次白內障手術後達到了正視的效果。如果將切口做在上方，這種隨年齡的屈光改變將變得更明顯，因為上方切口將使得90度方向變得扁平。
因此，白內障手術預留少量的角膜順規散光(WTR)，這將使得患者在術後較長時間裡擁有優異的裸眼視力，因為隨著年齡增長，角膜順規散光將逐步減少，並向逆規散光發展。如果你只能測量角膜前表面曲率，那麼將目標屈光度設定為0.5D順軌散光能給患者帶來更高的滿意度。
角膜後表面散光
最近有一位患者術後效果幸運的接近完美：右眼為-0.25D球鏡，左眼完全正視。這使得他雙眼的裸眼視力均為20/20，達到了非常高的滿意度。但奇怪的是，雖然他整個眼球總的屈光度沒有散光，但角膜曲率計度數顯示了0.75WRT順規散光(Figure 1)。這是因為我們測量的特性所致：角膜曲率計僅能測量角膜前表面散光，而不能測量整個角膜的散光。在這個病例裡，角膜前表面散光剛好被角膜後表面散光抵消，最終導致的結果是，該眼術後沒有散光。
雖然我們的角膜曲率計僅能測量角膜前表面曲率，但還有其它一些裝置(諸如角膜地形圖)在白內障術前能準確測量角膜後表面曲率。另外，術中像差儀能在混濁晶體取出後，IOL植入前的無晶體狀態提供角膜散光度數。
貝勒(Baylor)小組研究顯示，順規散光眼平均約有0.5D角膜後表面散光，相當於0.5D負透鏡WTR。這就意味著，如果角膜曲率計測量為2.0D順規散光，則只需處理1.5D順規散光。
對於逆規散光眼，角膜後表面散光大約為0.3D，相當於同樣度數的負透鏡WTR。如果角膜曲率計測量為2.0D逆規散光，則需要處理的總的角膜逆規散光更高，接近2.3D。
目前，四種toric散光IOL通過了美國FDA審批：AMO，Alcon，博士倫和STAAR。讓我們以愛爾康AcrySof toric IOLs為例，這是度數範圍最大的晶體型別並且散光的遞增級階為0.5D。
在做toric IOL計算時，如果用標準角膜曲率計測量的角膜散光為2.5D順規散光，我們應該清楚需要治療的散光要比測得的度數少0.5D，因此，我們從計算的T6 IOL(2.5 D of toricity)降低到T5 IOL(2D of toricity)。我們應該記住，對於順規散光，應降低一個級階(Figure 2)。
對於另一個患者，如果我們通過標準角膜曲率計測量的角膜散光為2.5D逆規散光，我們的治療度數應稍微高於以上度數，因此我們從計算的T6 IOL(2.5 D of toricity)增加到T7 IOL(3D of toricity)。
同樣，我們應該記住，對於逆規散光，應增加一個級階(Figure 3)。需要注意的是，對於任何一種toric IOL計算，手術醫師都應考慮到phaco切口，IOL球鏡度數和晶體有效位置的影響，以達到最精確的效果。
對於接下來遇到的有較大角膜散光的白內障患者，你應該考慮到角膜後表面散光的影響，併為了遠期效果而預留少量順規散光。當我們的手術患者在解決白內障之外，同時獲得完美的屈光效果，他們將最大限度的不依賴眼鏡，從而達到非常高的滿意度。
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