冠心病介入治療(PCI)由於創傷小、療效可靠、死亡率低和術後康復快等原因，已廣泛用於冠心病的病因學治療，並獲到了非常好的近、遠期預後[1]。隨著介入治療例數增加、手術難度提高和普及程度的拓廣，各種手術併發症的發生率也逐漸增加，有的甚至危及患者的生命，因此術前充分評估患者的全身狀況、術中和術後風險及近、遠期預後是非常重要的。
術中風險影響因素
全身因素 全身一般狀況與手術中發生各種併發症和危險的發生機率密切相關。
年齡
許多研究顯示，冠心病患者的年齡與手術各種併發症的發生率和預後密切相關。一般認為75歲以上年齡組術中、術後各種風險的的發生率顯著高於75歲以下年齡組，而且術後心功能和全身狀況的恢復也較慢，預後也差一些。因此，80歲以上的高齡組冠心病患者PCI治療時應嚴格掌握手術指徵，嚴密觀察病情變化，及時處理各種意外情況的發生，提高手術成功率和術後近、遠期生存率，減少死亡率。
腦血管疾病
腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常見合併病，術前進行仔細查體是非常必要的，若患者有頭暈和短暫性腦缺血發作症狀應常規進行腦部CT掃描，認真判斷腦梗塞的發生時間。3個月以內的腦梗塞進行抗血小板和抗凝治療時要慎重，原則上要在3個月以上進行PCI治療，否則腦出血的發生率顯著增加。高血壓病患者病史超過5-10年即使沒有神經系統症狀也要進行顱腦CT檢查，這類患者發生腦梗塞的機率很高。手術前後血壓超過180/100mmHg的患者應進行積極的抗高血壓治療，儘快使血壓降到理想目標水平，持續高血壓狀態容易發生顱內出血。術前患有房顫的患者，超聲顯示左房血栓或已經發生過腦栓塞時，應密切注意術後神經系統病理體徵和症狀的變化，防治腦血管意外的發生。一般而言[4]，3支冠脈均發生嚴重狹窄合併存在腦血管病變機率為80％-90％，因此重症冠脈病變患者應更加關注潛在的腦血管疾病。
肺功能狀況
許多患者尤其是老年冠心病患者多數同時伴有肺部疾患、肺功能減低或通氣功能障礙減低了手術的耐受性和術後恢復的速度，增加了併發症甚至猝死的發生率[5]。肺部疾患導致肺動脈壓升高引起肺心病等患者多數伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢，易發生深靜脈血栓和肺栓塞事件。因此術後在心功能允許的情況下鼓勵患者進行適當的下床運動或進行適當的下肢按摩治療有助於預防這種惡性事件的發生。缺血性心肌病合併心功能不全時多數伴有不同程度的肺部感染，會進一步降低通氣/灌流比值和氧氣與二氧化彌散性，導致低氧血癥、減慢心肌缺血再灌注損傷的修復過程與速度，延緩病人的康復。加強術前查體和準備，適當應用少量的強心、利尿和擴血管制劑有助於減少肺部不利因素的發生。
肝腎功能狀況
肝腎功能不全的患者術中、術後各種併發症和心血管事件率均顯著高於一般患者[6]，術前詳細檢查有關的指標是非常重要的。肝功能不全的患者容易發生低蛋白血癥，這會增加肺水腫發生的機率，而且再常規服用他汀類藥物時將進一步加重肝功能不全的程度，有可能誘發肝昏迷。腎功能不全易發生鈉水瀦留和尿毒症，進一步加重心臟前、後負荷和心功能不全的程度，增加各種意外事件和急性左心衰的發生機率。術中儘量採用等滲對比劑並嚴格控制用量，否則容易發生心、腎綜合徵，增加心血管事件率[6]。術前已經存在輕度腎功能不全或代償能力降低的患者，適當加用一定的保腎製劑(例如中成藥腎衰寧或尿毒清等)有利於減少各種事件的發生率，提高患者的生存率。
其他系統狀況
血液系統疾患具有很大的隱蔽性，在患者症狀不典型時容易導致誤診或漏診[7]。但存在血液系統疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療後容易發生各種出血事件，引起意外情況的發生，因此術前應仔細閱讀各種化驗指標，必要時行骨髓穿刺檢查。消化系統炎症或潰瘍是常見病和多發病，在強抗凝治療時容易發生消化系統出血，許多醫生採用術前預防性的給予質子泵抑制劑防止消化道出血，但質子抑制劑能輕度降低氯吡格雷等抗血小板製劑的藥理作用，因此擇期手術患者加強術前治療是關鍵，有助於減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現象的發生率[8]。發生出血現象時儘量採用去甲腎上腺素冰鹽水口服區域性治療止血會收到很好的治療效果，而且不必停用抗血小板藥物腫瘤尤其是惡性腫瘤患者合併冠心病時除非急性心肌梗死外基本原則是採取藥物保守治療，原因是惡性腫瘤患者全身處於不同程度的惡液質狀態，抵抗力顯著降低，很難勝任介入手術治療和術後的長期抗血小板、抗凝治療，容易發生各種出血併發症、胃腸道反應和造血系統抑制狀態，縮短患者的壽命[4,6,8]。近期尤其是3個月內外傷和手術患者，PCI術前、中、後的強抗血小板和抗凝治療易導致患者潛在出血的危險，因此擇期手術患者最好推遲至3～6個月後進行。泌尿系統炎症或腫瘤患者術前不易被發現，術後的抗凝措施很容易導致鏡下或肉眼血尿，應加強有關的尿常規和超聲波檢查，減少發生的機率。
術前用藥狀況
患者因某些基礎疾患而需要採取服藥治療的患者，常常對肝腎功能、造血系統和全身體質狀況造成不同程度的損害，使其代償功能減低[9]。甲狀腺功能亢進或減低、糖尿病和慢性肝腎功能不全等患者均需要長期藥物治療，所採用的藥物對凝血系統和體質狀態有一定的影響，可造成某些意外的發生率增加，要加強術前有關指標的檢測。
1、2心血管因素
心血管因素對介入手術危險和預後的影響程度顯著超過其他因素，是決定手術成敗的關鍵因素[10]，術前必須認真評估。
血壓
血壓狀態是反映迴圈功能穩定狀況的敏感指標。嚴重高血壓患者術中和術後均存在顱內高出血風險，一旦發生出血事件在抗血小板藥基礎上還不易止血，即使開顱手術止血死亡率也很高[11]。持續低血壓狀態是低心排或迴圈功能差的表現，這類患者介入手術的耐受力較差，術中和術後容易發生猝死。術前應積極改善心功能儘量保持正常血壓狀態，必要時適當應用血管活性藥物治療，儘量做到術中和術後安全。血壓劇烈波動說明迴圈功能不穩定，多是由於情緒變化和內環境紊亂所致，術中併發症的發生率升高，術前應查明病因採取適當的對策儘量保持血壓處於穩定狀態，是減少各種意外併發症的關鍵。
心率/ 心律
心率異常多數情況下是心肌缺血、受損或心功能狀況的反應。心率過快或過慢均不利於術中和術後患者的順利恢復，增加終點事件的發生率[12]。快速心率增加心肌耗氧量，不利於心肌的修復;緩慢心率則減低心臟每分輸出量，導致冠脈和外周迴圈血流速度減慢，當合並血液粘稠度增加或抗凝不足時易於發生支架後血栓形成，因此保證患者術中和術後心率的穩定是非常必要的。心律失常尤其是室性心律失常很少是心肌功能性改變引起的，多數是心肌受損、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構引起的。其主要表現形式是頻發多源室性早搏、短陣室速或室速，房顫或房室傳導阻滯，竇性停搏或病態竇房結綜合徵等，不管哪種心律失常出現都必須認真對待，否則心血管事件率增加[13]。
心胸比例
胸部X線平片的正常心胸比例在0.5左右，既能反映心臟的大小又能粗略說明肺容量和通氣功能，是簡單判斷心肺基本狀況的有效指標之一。心肌長時間嚴重缺血、缺氧時隨著心肌細胞的逐漸變性、壞死和纖維化，心臟逐漸擴大發生重構;而冠脈血運重建術後隨著心肌細胞供血和代謝水平的改善，心肌細胞逐漸修復，心臟逐漸縮小，心胸比例逐漸恢復到正常水平。一般情況下，血運重建術後長時間心胸比例增大、不恢復預示著患者的長期預後不佳，需要認真分析病因，必要時行心肌組織工程學治療[13]。常規術前、術後胸部平片還可以發現一些意想不到的肺部疾患和肺淤血狀況，有助於心功能的客觀判斷。
心臟射血分數(EF)
無創方法心臟超聲和核素心肌掃描均可獲得有關的心臟收縮功能狀況指標，心臟每搏射血量主要是心肌收縮能力決定的，基本可以反映心臟的收縮功能狀況。正常為50％-55％，降低表示有不同程度的心功能不全。一般認為[14]，EF越低對手術的耐受力越差，低於20％-30％時原則上應該先行藥物治療，改善心功能後再考慮血運重建治療，否則術中、術後死亡率升高。臨床研究資料顯示，EF為45％以上時對手術的耐受力較好，術後併發症少;EF為40％-45％區間時對手術的耐受力一般，術後併發症與觀察治療水平有關;EF為35％-40％時對手術的耐受力差，術後併發症相當較多;EF為30％-35％時對手術的耐受力很差，術後併發症多，容易猝死[15]。
短軸縮短率（FS ）
從另一個側面反映心臟的收縮功能狀況，基本臨床意義同EF。不同的超聲切面所得出的數值不同，為了準確反映心臟的實際狀況應該常規進行雙平面或多平面觀測法進行評估。FS>25％時手術耐受性較好，反之心臟功能狀況不佳，手術耐受性降低[15]。
心臟腔徑
是反映心臟大小的最可靠資料，左心室擴大多數是心肌受損後心室重構的結果，心室發生重構以後會導致心功能的進一步減低，形成惡性迴圈，導致手術耐受性的逐漸降低和遠期預後不良。右心室擴大一般是肺動脈高壓和肺部疾患導致肺迴圈血管床減少所致，少數是右心室梗死和三尖瓣關閉不全或肺動脈瓣狹窄/關閉不全導致右室前、後負荷過重所致，右心室功能不全對手術耐受性和中、遠期預後的影響小於左心室功能，但對肝腎功能和外周靜脈血管的影響要高於左心功能不全，因此要注意術後這類併發症的防治[16]。
瓣膜狀況
中老年病人的常見瓣膜病是二、三尖瓣和主動脈瓣關閉不全，多數是心臟擴大的必然結果，會進一步加重心臟的前負荷導致頑固性心功能不全出現。治療的關鍵是祛除病因，改善心肌重構，減少心臟前後負荷，並適當應用強心甙和利尿劑，以增加手術的耐受性和遠期預後。藥物治療效果不顯著合併嚴重冠脈病變時應考慮外科換瓣和搭橋術治療，否則死亡率高[7]。
心包疾病
臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液。心包積液可進一步減低心臟射血指數和心功能及手術的耐受性。心功能不全導致的心包積液多見於右心衰和全心衰患者，一般為少到中量積液，很少發生大量積液。大量心包積液多數是由心包本身疾患引起，原則上講這類患者對手術的耐受力極差，應該首先解決心包的原發性疾病，之後再考慮血運重建問題[9]。
外周血管疾病
冠心病患者合併的外周血管疾病多為多發性大動脈炎和深靜脈瓣疾患，兩者均易發生血栓性併發症和猝死。因此及時、有效的進行長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類併發症的關鍵。
1、3冠脈介入治療手術因素
冠狀動脈病變程度和時間因素是決定手術成敗的關鍵因素和決定因素，因此充分認識病變的特點和性質是極為重要的[3,6]。
冠脈病變部位
冠脈動脈粥樣硬化導致的管腔狹窄或閉塞主要通過冠脈造影(CAG)或冠脈雙源128-320排血管CT檢查發現。病變的部位與患者的病情危險程度直接相關，一般情況下冠狀動脈左主幹(LM)病變、LM分叉處及前降支(LAD)和迴旋支(CX)開口及近段病變、右冠(RCA)開口近段病變，心肌損傷或壞死的範圍廣，對心功能的影響大，發生惡性心律失常、急性左心衰和猝死機率增加，因此術前要積極認真準備、術中和術後要嚴密觀察治療，制定詳細手術預案，徹底預防各種意外情況和事件的發生。分叉病變支架術後血栓發生的機率顯著高於一般患者[10]。
冠脈病變程度
冠脈血運重建術的危險程度與狹窄程度直接相關，即狹窄程度越重危險越大。一般而言[4,7,15]，狹窄接近99％的病變鋼絲通過後血流中斷的患者術中容易發生嚴重併發症，甚至猝死。急性完全閉塞性病變心肌發生急性壞死迴圈功能處於不穩定狀態，心血管事件率顯著增加。慢性完全閉塞性病變(CTO)的危險程度與冠脈閉塞的部位及側枝迴圈形成與否有關，血管近段閉塞又無側枝迴圈形成者，心肌壞死範圍大，危險度高。
冠脈病變性質
冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及手術治療的順暢度。一般情況下，血管狹窄或閉塞的時間越長，病灶的硬度越大，鋼絲越不容易通過病灶;病變的鈣化尤其是內膜鈣化程度越重，鋼絲通過和球囊預擴張難度越大;當病變鈣化硬度超過鋼絲硬度時，鋼絲是不能通過病變的。這時採用經血管內膜下的STAR技術可繞過極度堅硬的病灶區使鋼絲到達遠端血管真腔，擴張後置入支架提高手術成功率[5,8]。
冠脈病變範圍
冠脈狹窄的血管數與心肌缺血的範圍呈線性相關性，當然也與狹窄的部位有關。冠脈閉塞的血管數與心肌壞死的範圍同樣呈線性相關性，即血管閉塞越靠近端、閉塞血管數量越多，心肌壞死範圍越大，心臟代償能力越低，心功能不全程度越重，手術耐受性越差，術中和術後併發症機率升高，猝死率增加。
介入手術方式
手術的難易程度和手術方式、方法與患者術中和術後併發症及事件率的高低密切相關。一般情況下，LM+前三叉病變、RCA/LAD/LCX近段及開口嚴重病變不管採用何種手術方法患者發生意外事件率顯著高於其他部位病變介入治療。長病變、成角病變、分叉病變和血流速度緩慢者術後發生支架內血栓的機率高，術後應強化3聯抗血小板治療，適當延長抗凝治療時間，以減少各種意外事件發生的機率。支架與血管直徑不匹配、擴張壓和擴張時間不足是支架內血栓形成的常見原因，因此精細手術操作尤其是高壓球囊後擴張技術是減少併發症和提高遠期預後的又一關鍵。支架沒有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發生再狹窄的主要病因之一。分叉病變時不管採用何種雙支架技術，最後的雙球囊吻合擴張技術是減少支架內血栓和遠期再狹窄的主要措施之一。近年來應用的血管內超聲技術(IVUS)和血管內光學成像技術(OCT)對於檢測斑塊的性質和支架貼壁情況具有很大的指導作用，是減少術中和術後許多惡性事件的可靠方法[15]。
手術急救措施
許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當許多患者都能轉危為安，不幸的是許多導管室的急救措施和方法停留在非常一般的水平，沒有與所治療的危重病人的要求相對應，造成了很多令人非常遺憾事件的發生。手術患者的搶救要求理念清晰，措施正確，方法得當，迅速及時和藥械齊全。
裝置器械準備
主要是心電監護，除顫儀，血壓、心率、心律和血氧飽和度監護裝置，臨時起搏器及電極，彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵(IBP)等器械要及時到位，能夠迅速發現各種異常情況並及時處理才能顯著降低心血管事件的發生率。尤其是心功能嚴重不全患者介入治療時IBP對於保證冠脈優先供血，穩定迴圈血壓顯得極為重要。
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