一、風溼與骨關節病定點介入療法的基本概念
目前我們蘭州大學第二醫院疼痛科採用可控制軟組織炎症的特效藥物配方及獨特的定點穿刺技術，使藥物準確地介入到所需治療的病變部位，以達到治療風溼與骨關節病炎症並進而達到解除軟組織痛症的治療方法。該方法以細針準確介入全身各個關節、脊神經出口、椎管內、筋膜及腱鞘組織為基本特徵，具有組織損傷小、無神經毒性、痛苦輕微和療效確切的特點。
風溼與骨關節病屬慢性疼痛範疇，主要包括頭頸肩背痛、臀骶腰腿痛和其他四肢關節腫痛，幷包括由此引發的相關症狀如頭痛、頭暈、眼脹、耳鳴、胸悶、腹脹痛及痛經等症。其所治療的疾病學科範圍包括骨科、風溼科、心血管科、消化科、神經科、腹外科、婦科、五官科、口腔科和中醫科的部分疾病。
定點介入療法除廣泛的治療範圍之外，其另一積極意義是在風溼與骨關節病區域性治療中告別了對激素的嚴重依賴，為中西醫結合治療領域解決慢性痛症提供一種新的思路和治療方法。
二、定點介入療法概況
⑴定點介入療法所屬領域
該療法屬於綜合醫學領域，屬臨床治療學的範疇，以骨病、風溼病和其他學科慢性痛症和功能障礙為主要治療物件
與其它軟組織痛症治療方法的不同之處是，風溼與骨關節病定點介入療法強調準確的介入和精確的給藥，與傳統方法相比完全不用激素治療，從而避免了激素的可能副作用，同時，在診斷學上提倡按病理學原則分析病情並施治。
⑵定點介入療法的基本內容
該方法在其發展和臨床應用的過程中，已在許多慢性痛症的病理、診斷和治療方面形成了完整的思路。
①病理學：強調炎症在脊椎和關節疾病發生和發展過程中的中心地位和重要作用。
②診斷：脊柱和關節慢性勞損性疾病的新發展，如脊椎小關節炎和關節紊亂在頸椎病和胸腰椎痛症中的意義以及頭痛、失眠、眼病等與頸椎病的關係等，四肢軟組織痛症則重點強調皮神經卡壓的意義。
③治療：將藥物精準地注射至脊椎小關節、所有四肢關節和外周神經的出入口處是該療法的核心，對軟組織慢性炎症，提倡炎症病灶內給藥。
④療效的保障措施：包括注射針的選擇和使用，各種疾病診治的體位和入路，療效的判定和所需療程，可能出現的負作用的處理。
⑤遠期療效：因屬直接抗炎，遠期療效明顯，有長期隨訪資料相證實。因無激素應用，故無軟骨破壞、骨壞死、肌腱斷裂、面板色素脫失等副作用。
⑶該專案可為臨床工作提供以下服務內容：
①打破現有的學科劃分，對各類風溼與骨關節病實施以定點介入療法為主的綜合治療，包括手法復位，按摩、理療和鍼灸，必要時配合手術治療。
②從病理學的角度認識疾病，充分認識無菌性炎症在風溼與骨關節病發生髮展中的中心地位。
③積極展開臨床各學科間的學術合作和學術探討，提高臨床疑難病症的診治水平。
(4)定點介入療法的治療範圍：
①頸肩痛，主要為頸椎病和肩周炎，包括其合併症如頭痛、頭暈、失眠、眼脹、耳鳴、噁心、肩背痛和手麻。
②腰椎痛，包括慢性腰背痛和椎間盤突出。
③各部位骨關節炎。
④慢性勞損及風溼性疾病所致的脊柱四肢關節痛。
⑤各類淺神經卡壓綜合症。
⑥各類滑囊、肌腱及筋膜的無菌性炎症。
⑦植物神經功能紊亂
(5)定點介入療法的特點：
許多人以為定點介入療法就是傳統意義上的封閉，其實兩者有著明顯的區別，封閉強調的是通過對神經傳導的阻斷和將炎性病灶暫時隔離來達到控制炎症，而定點介入療法則強調將抗炎藥物直接注入到炎性病灶內以消除軟組織及周圍神經的各類慢性炎症，即通過抗炎而達到鎮痛和肌鬆的目的。
三、骨與關節病定點介入療法的技術組成
骨與關節病定點介入療法並不是簡單的藥物加註射，其療效的取得包括診斷思路、介入技術和藥物配比三部分，三者缺一不可。
1、診斷思路
絕大多數臨床慢性痛症是由以下組織的炎症所致：關節炎、肌腱韌帶炎、筋膜炎、脊神經卡壓、自身免疫性炎症，所以，治療的重點就是抗炎，通過抗炎來達到鎮痛的目的。
⑴頸肩部疾病的診斷
頸椎病在近年有發病率增加的明顯趨勢，可能與諮訊發展及人們的工作方式改變有關。除發病率外，患病人群的年輕化是另一特徵。頸椎病的分型有七型，包括頸型、神經根型、椎動脈型、交感型、脊髓型、食管型以及混合型。這其中，頸型和混合型佔絕大多數。我院的資料顯示，單純頸型和頸型與其它型別同時存在的混合型約佔85％。這類患者的合併症狀主要有頭暈、偏頭痛、全頭痛、肩背部疼痛。
頭暈的原因很多，不可一概而論與頸椎病相關。但臨床上確有一部分患者的頭暈與頸椎病相關。其診斷應為頸性眩暈。這一診斷有兩個要點，一是有頸椎病的基礎，包括影像學和臨床相關表現，二是患者有眩暈，且與頸部活動體位有相關性。
頭痛的原因很複雜。血管因素、神經因素、內分泌因素和佔位病變等可導致頭痛。頸椎原因所致頭痛主要是由枕大神經和枕小神經受到環枕部軟組織卡壓所致。另一因素是頸2、3脊神經後支在關節突部受到刺激而引發。行風池穴的刺激和注射可起到緩解頭痛的作用。但要準確地施治並保證安全，在風池穴內上1M處尋找枕大神經，直上1M處尋找枕小神經並在此處注射可能更為妥當。因為神經的卡壓多發部位即在神經經過不同的組織結構時必然要有一出入口。此處環枕筋膜與枕骨相交處產生卡壓的可能性更大。臨床治療也證實這一思路的合理性。頭頂部疼痛主要治療枕大神經，耳周及顳部疼痛以枕小神經阻滯為主。
還有一類頭痛患者，月經前2-3天發病，偏頭痛為主。常伴噁心、嘔吐，部分患者在嘔吐2-3小時後頭痛才能緩解。用血管擴張及鎮痛藥收效多不明顯。經枕大、枕小、頸2、3關節突部阻滯後收效迅速且很明顯。這類患者年齡多在30-45歲之間，停經後婦女發病率明顯下降，考慮該疾患應與婦女激素水平變化相關連。
肩背部疼痛的原因很多，如頸部無疼痛而僅有侷限性肩背痛，應考慮崗上肌炎、崗下肌炎、肩胛下滑囊炎、胸椎小關節紊亂、斜方肌炎、肩胛上、下神經卡壓等疾患。如合併有頸椎病存在，肩背部的疼痛便與這些疾病較難鑑別。要點為：頸椎病所致的肩背痛多為放散痛，肩部區域性壓痛不明顯或彌散。當然，頸椎病同時合併有以上疾患的情況也比較多見。重點是仔細體格檢查，要強調的是，在行肩胛區檢查時，一定要讓患者雙手交叉緊抱，使肩胛骨充分外展，從肩胛提肌止點開始逐個肋骨觸診，多能觸及痛點及炎性包塊。部分患者的炎性包塊有明顯的滑動性，考慮應為肩胛下滑囊炎。斜方肌的檢查不應只注意其緊張度，重點應觸診斜方肌在鎖骨中點的垂線位置。此點為肩井穴，也即副神經在該肌肉的神經入口處，常易造成卡壓。行此點注射並在尋找到觸電感後推藥臨床療效明顯。
頸肩背痛的另一個因素並非來自軟組織的炎症，而是頸椎及上胸椎小關節紊亂所致。X線正位片上，多表現為棘突的偏離軸線或是棘突連線”S”型表現，頸段椎間關節手法復位比較容易，而在上胸段則比較難。關節紊亂的患者多有某一旋轉體位的受限主訴，診斷應不難。
棘上韌帶炎和項韌帶炎也可引致頸肩背痛。但韌帶炎的壓痛點多較侷限。棘間韌帶炎不易確定，後伸時疼痛及棘間韌帶針刺疼痛可協助診斷。
頸肩背痛的另一常見病症為強直性脊柱炎。其特徵為頸部活動明顯受限。若鎮痛藥及定點介入療法1療程(6針為一療程)收效不著，遇此情況，應仔細檢查有無強直性脊柱炎的可能。
⑵肩臂痛疾病的診斷
肩臂痛為患者就診時的主訴時，首先要明確肩臂痛的性質、部位及上肢功能的情況。
①性質：運動狀態下的疼痛主要考慮肌腱炎(包括二頭肌腱炎、三頭肌腱炎和網球肘)、關節炎(多見為骨性關節炎、肩周炎和腕關節紊亂)、關節周圍炎和滑囊炎。網球肘則比較複雜，包括肱橈關節炎、橈骨骨膜炎和肱橈關節紊亂等病變。而當出現休息痛時，首先應考慮骨質疏鬆症、植物神經功能紊亂、紅斑肢痛症、動脈栓塞、血栓閉塞性脈管炎和雷諾氏病。
②部位：從肩前部至上肢的廣泛疼痛應考慮胸廓出口綜合症的可能。建議常規行Adson’s徵和Wright試驗檢查。該症在上肢無明確壓痛點，壓痛點多在第一肋骨上斜角肌止點和5、6頸椎橫突前結節相應部位。肱二頭肌長頭炎時疼痛僅在肩前部至上臂內側，且後伸受限。肩關節周圍炎的特徵為肩周壓痛點廣泛，肩關節各個方向運動有不同程度的障礙，以上舉和後伸為主。肩關節滑膜炎的疼痛性質以肩關節酸脹感為主，壓痛點不著。當疼痛和不適位於上臂後側時，應重點檢查三角肌後緣、三角肌止點處和肩胛骨外側緣(腋緣)處是否有壓痛點或痛性包塊。上臂外展時疼痛應考慮以下情況：壓痛點位於肩峰下1-2M處時應考慮肩峰下滑囊炎，而壓痛點位於三角肌止點時多為三角肌止點炎。另外，肩峰下撞擊徵時肩外展時要有疼痛。
肘部的疼痛：老年人首先考慮骨性關節炎，尤其是年輕時從事手工勞動者。肘外側疼痛的重點是網球肘，壓痛包括肱骨外上髁和髁上嵴、肱橈關節及近端外側之橈骨膜。肘後部疼痛多考慮肘後滑囊炎和肘關節炎，肘內側疼痛應考慮肱骨內上髁炎。當肘關節有酸脹感就及疼痛感而無明確壓痛點時，應考慮肘關節滑膜炎。簡便檢查法為：檢查者一手拇指按在屈曲位之肱橈關節外側間隙，另一手快速伸直肘關節，如出現疼痛時提示有滑膜卡壓。另一方法為檢查鷹嘴窩，方法相同。
腕關節疼痛：靜息痛提示腕關節及腕管內壓增高，考慮腕管綜合症和腕關節內感染。腕關節壓痛提示腕關節滑膜炎症，包括類風溼關節炎(常伴腫脹、活動障礙)、腕關節創傷性滑膜炎和骨性關節炎。另一種腕關節滑膜炎比較隱匿，無明確壓痛，僅在腕關節用力過度背伸時疼痛，餘無不適。腕橈側部疼痛首先應考慮為橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。
③溫度：行肩部及上肢檢查時，首先會接觸患者的手及腕部。此時應對雙側手的溫度進行對比，雙側均發涼時，檢查者應與自身的溫度進行比較。患肢發涼，總的意義提示供血不足。其原因常見的有鎖骨下動脈受卡壓(胸廓出口綜合症)，支配動脈的植物神經功能紊亂和血管自身病變，常見檢查有Adson’和Wright試驗。如再加上斜角肌壓痛，可提示有胸廓出口綜合症的可能。冷水刺激誘發疼痛，提示雷諾氏病的可能。熱水刺激誘發疼痛及肢端紅熱，提示紅斑性肢痛症的可能。如無外界刺激而出現持續、均勻的肢體溫度下降並伴有青紫色，應考慮手足發紺症。如面板青紫色為網狀斑狀青紫色時應考慮網狀青斑。突發的肢體疼痛並肢體遠端蒼白、無脈及皮溫下降則是動脈栓塞的特徵。如皮溫下降，脈搏減弱且伴有肢體遠端運動後疼痛應考慮血栓比賽性脈管炎的可能。
④上肢運動功能障礙：上肢內旋、內收功能障礙(摸背試驗陽性)最常見的肱二頭肌長頭炎。該症常伴有肌腱半脫位狀況其鑑別方法是行二頭肌腱復位手法。上肢外展障礙常見於肩峰下滑囊炎。如上肢各方向運動均有障礙，肩周炎是首先考慮的疾病。突發的上肢某一關節功能障礙伴局部發紅時應想到有痛風的可能。近年來該症有明顯增加的趨勢。多關節功能障礙且伴有壓痛、晨僵時首先應考慮類風溼性關節炎。而骨性關節炎所伴的運動障礙僅在運動開始時，經數分鐘後即可緩解。
⑶腰腿痛的診斷：
腰腿痛的原因十分複雜，也是臨床最常見且難以解決的一大類問題。對腰腿痛仔細分析，實質上可以分解為以下四個問題：腰痛;腰骶臀部痛;腿痛;腰腿痛。
①腰痛。是對一大類腰部疾病的共同描述。多數情況下以疼痛為首要表現。但部分患者的主訴則是腰部酸困感或空虛感。突發腰痛一定要考慮泌尿系統結石誘發絞痛的可能，甚至有盆腔炎患者而表現為腰痛的情況。中央型腰椎間盤突出症患者在初始的1-2周內常僅表現為腰痛。腰部體格檢查，腎區叩痛為必須檢查之專案。腰段按壓，評判腰椎的活動度十分重要。完全僵硬首先要考慮強直性脊柱炎，需進一步檢查。若某一椎節之一側或兩側有按壓痛，常提示骨性關節炎。其中以腰骶部關節最為常見。棘突的壓痛以棘突炎或棘上韌帶炎最常見。腰3橫突的壓痛常提示腰3橫突綜合症。其特徵性體徵為久坐低凳起身時腰痛。當然如同時合併有腰2或腰4橫突的壓痛，也應屬於腰3橫突綜合症的診療範疇。
最不容易判斷的一個主訴是晨起或久坐後起身時腰部不適，活動後減輕。對此類患者行體格檢查時往往無任何陽性發現。多數情況是在治療時發現病灶部位。在行腰骶關節阻滯時，若將針尖斜向後外刺向髂腰韌帶髂骨盆面止點時患者出現疼痛，則提示可能是髂腰韌帶炎。
另一類腰痛主訴患者其腰部也無陽性發現。在行“4”字試驗後發現陽性者，若對此類患者行髖關節腔內注射治療後，往往患者的腰痛主訴消失了。提示髖關節病變可能有腰部反射性疼痛的情況。
若在夜間睡後3-4小時出現腰痛，經起身活動後疼痛有所緩解者，要考慮骨質疏鬆的可能。該病的另一特徵是全身少有陽性壓痛點而主訴到處有疼痛或不適。
②腰骶臀部疼痛。腰骶間叩擊痛常提示強直性脊柱炎和骨性關節炎。行腰骶關節部衝擊試驗(俯臥位，手掌突然用力)陽性時，常提示腰骶關節不穩。行腰骶間按壓由淺入深有兩個層次，淺層按壓痛常提示筋膜炎，而深層的按壓痛則應考慮腰骶或骶髂關節炎性病變及骶髂關節間韌帶的病變。
腰臀部不適以臀上皮神經炎最為常見，其次為轉子上疼痛綜合症和梨狀肌綜合症。臀上皮神經的壓痛點有四處：該神經翻起髂嵴處;在髂嵴下3-4M之弧形線上臀上皮神經分為內側支、中間支和外側支，每支相距2-3M。轉子上疼痛綜合症之疼痛放散範圍為髖外側、臀後側及同側大腿外側，常規體格檢查常無陽性發現。若將患肢外展以放鬆臀中肌和髂脛束，另一拇指用深壓力觸及轉子上頂端時常有明顯疼痛，提示為陽性。該症實質上為轉子上滑囊炎。須強調的是，轉子上有兩個滑囊：髂脛束與轉子的滑囊;髂脛束與臀中肌止點的滑囊。
③腰腿痛。這一名詞現已完全通俗化了，滿大街都是腰腿痛專科。當然，此處所指，繫腰痛合併腿痛之意，而非指單純的腰痛或腿痛。
腰腿痛首先應分析疼痛的性質、發作時間與體位的關係，以及疼痛牽涉的部位，是否合併下肢無力和肢體發涼。對主訴為腰腿痛的患者，門診常規的檢查包括下肢直腿抬高試驗陽性患者，不要一概認為繫腰椎間盤突出所為。事實上，在行下肢抬高動作時，只要腰4、5骶1三條神經中的任一條牽拉受阻或坐骨神經受到刺激或骶髂關節病變使之不能活動時均可出現陽性表現。腰椎間盤突出時壓迫或刺激的神經常為其中一條，所以在下肢的表現便有相應的支配區不適或疼痛。
現有一種趨勢，許多醫生在對腰腿痛患者下診斷時，常以CT或核磁共振診斷為依據。這一傾向，有兩種結果，一是造成腰椎間盤突出症的泛化，這常會使許多並非真正臨床腰椎間盤突出症的患者陷入對該病恐懼的痛苦之中。另一種情況是當椎間盤未見明顯突出時便否認椎管內病變的存在，儘管臨床表現很像腰椎間盤突出症。事實上，神經根炎或椎管內的其它炎症表現便是這一例證的典型。
腰腿痛的性質很重要，行走後減輕而休息後加重應考慮骨質疏鬆症的可能。剛起步時疼痛，行走後緩解應考慮腰骶部骨性關節炎。
④腿痛。常見的問題，分為兩大類：一是因關節病變而致的下肢不適感;二是各類軟組織病變刺激了支配下肢的感覺神經和植物神經後的結果。
關節病變：髖關節的炎症常見的是關節退變和單純滑膜炎兩類。在患者的主訴中，大腿痛卻是常見語言，範圍在膝關節以上至腹股溝部之間。“4”字試驗對判斷髖關節病變很有幫助。但“4”字試驗陽性並不僅表示髖關節有病變，同時也可能有骶髂關節的問題。筆者的經驗是，當下肢呈“4”字型外旋至貼近床面時，整個運動弧的前半段若出現障礙，多提示髖關節本身的病變;而後半段則有骶髂關節病變的因素，應注意鑑別。膝關節疼痛是下肢疼痛中最常見的主訴，這與膝關節的結構有關，也與它的活動度及最易勞損有關。膝關節病變最常見的仍然是退性行所致的骨性關節炎。
對於主訴，應仔細分析炎性病變的準確區域。行走時疼痛或者開始行走時疼痛，一小段時間後會逐漸減輕常提示全膝關節廣泛滑膜炎的存在;上樓時疼痛而平路時不痛常提示髕骨下極髕韌帶止點下方有炎性病灶，滑囊炎多見;下樓時疼痛而上樓時不痛常提示髕骨上極偏外側股外側肌止點有炎性病灶;行走時出現突發疼痛應考慮半月板損傷的可能;而逐漸加重且比較恆定的疼痛與滑膜卡壓徵明確相關。
膝關節前部的疼痛較易判斷病因。就膝痛而言，最易誤診是膝後部的病變。以下病變可能是導致膝後痛且時常伴有膝關節不能完全伸直的原因：
①腓腸肌內外側頭肌腱止點炎;
②腓腸肌疼痛綜合症;
③股二頭肌止點炎;
④N繩肌肌腱止點炎;
⑤膝關節後囊部滑膜炎。
膝關節滑膜炎是許多膝部疾病的常見病理過程。滑膜炎的結局常會引發患者在運動時的卡壓症狀從而導致疼痛。對滑膜炎的判斷，除了常規保守治療外，是否行滑膜切除手術便顯得很重要。此處介紹筆者自行建立的檢查髕下脂肪墊及滑膜皺襞是否須行手術切除的檢查法：患者仰臥位，雙下肢放鬆，置膝關節於屈曲位。檢查者一手握住其小腿下部，另一手拇指置於膝眼部。其指尖不能置於膝眼中央，而須將指尖觸及髕骨下極，即用拇指指腹部置於膝眼的中央位置以保證膝前間隙之脂肪墊承受均衡的向關節腔的壓力。其餘四指置於N窩部，另一手開始逐漸伸直膝關節。若在100 -00 範圍內出現疼痛且拇指下有柔軟的皺襞卡壓感，提示髕下脂肪墊肥厚且伴有滑膜皺襞卡壓徵，提示有手術指徵。若在過伸位時出現疼痛，提示滑膜皺襞卡壓輕微，宜行保守療法。同時也有半月板前角損傷、膝橫韌帶損傷之可能。
大腿部的疼痛，以前外側痛多見，內側少見。前外側疼痛不適最常見的病因是股外側皮神經炎和轉子上疼痛綜合症。股外側皮神經在腹股溝韌帶下之出口。若此處無壓痛或經定點注射後無改善，應考慮腰2、3脊神經出口部之炎症和腰大肌深面病變的可能。大轉子疼痛綜合症引發的疼痛範圍包括從轉子上部開始至大腿外側，部分患者訴可達膝外側部。常見的壓痛部位為大轉子的頂端偏後方。但部分患者雖有相應的主訴，卻無簡單表淺的壓痛時，應採取特殊的檢查方法給以確診。
此處介紹自己建立的檢查方法：患者側臥位，患側在上，先按壓大轉子部有無觸痛，若轉子外側部觸痛，系轉子部滑囊炎。若其四周無明顯觸痛，檢查者左手拇指按壓大轉子後上部，右手將患者下肢外展位抬起並囑完全放鬆，此時左手拇指用力按壓，若有觸痛點，即為陽性。用此法檢查，可在放鬆髂脛束和臀中肌的同時，觸及大轉子上部的炎性病灶和髂脛束和臀中肌之間的滑囊炎。大腿上內側的疼痛常見的原因有生殖股神經炎。壓痛點在腹股溝與恥骨聯合橫切線交叉處。按壓時用指尖輕向恥骨部方向觸壓在接近骨面常有痛點觸及。
小腿內側的疼痛，應考慮到隱神經炎的可能。應先在股骨內髁近關節間隙處縫匠肌與股薄肌腱之間尋找壓痛點。另一常見壓痛點位於大腿中下1/3交界處股內側肌後緣與縫匠肌交界處。此處要深壓方可找到痛點。小腿外側的疼痛首先要考慮腓腸外側皮神經炎和腓淺神經炎，前者主要支配小腿外側之上2/3部分面板感覺，而後者則支配小腿下段及足背部感覺。
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