腫瘤骨轉移是晚期腫瘤患者的嚴重併發症，隨著腫瘤療效的提高，生存期的延長，近年來轉移性骨腫瘤的發生率明顯提高，據統計轉移性骨腫瘤的發生率約佔全身轉移瘤的15～20％，僅次於肺轉移和肝轉移，居第三位，約70％的乳腺癌、前列腺癌等親骨性腫瘤患者在自然病程中發生骨轉移，骨轉移常常是乳腺癌遠處轉移的第一站，前列腺癌患者骨骼往往是首先發生轉移或復發的部位，約46％的肺癌病人的復發表現為骨轉移，約有90％的骨轉移病人受到疼痛的困擾，其中乳腺癌、前列腺癌及肺癌骨轉移病人約佔73％。
癌症骨轉移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥和骨髓衰竭，加速了病情的發展，嚴重影響患者的生存質量，隨著人們對骨轉移瘤的治療理念轉變，以及治療手段的提高，恰當地治療可以降低骨相關事件的發生的風險，以緩解骨痛，恢復正常功能、改善生活質量。
1、全身治療：
1.1化療、內分泌治療以及分子靶向治療
全身治療主要包括針對原發腫瘤的聯合化療、內分泌治療、核素治療以及中醫中藥治療，骨轉移應視為全身性疾病，有效的全身治療可根治部分患者骨轉移瘤的病因和惡性腫瘤的其他轉移灶，已證實化療對乳腺癌、小細胞肺癌、淋巴瘤、和生殖細胞腫瘤的骨轉移有效，不管原發瘤是否切除或復發，均可聯合應用對原發瘤有效的化療藥物，以消滅亞臨床病灶及微小轉移瘤、降低轉移率。系統化療證明能延長非小細胞肺癌、小細胞肺癌骨轉移患者的生存期，聯合鉑類的化療及新藥被推薦用於體力狀態較好的患者。
乳腺癌對聯合化療和內分泌治療常較敏感，對於絕經後雌、孕激素受體陽性的患者，內分泌治療也是十分重要的治療，可有效控制病情發展、緩解癌痛。新藥的出現為晚期腫瘤患者帶來了曙光，2004年培美曲塞被美國FDA批准為區域性晚期或轉移性非小細胞肺癌的二線治療藥物，fossella等對照研究發現培美曲塞治療非小細胞肺癌的療效顯著優於最佳支援治療或安慰劑治療，這一結果進一步肯定了培美曲塞在晚期非小細胞肺癌治療中的價值。
骨骼是前列腺癌發生遠處轉移最常見的靶器官，化療曾被認為對雄激素非依賴性前列腺癌無效，近年來化療研究取得了新進展，紫杉醇類藥物特別是多西紫杉醇在治療中顯示出一定的優勢，多西紫杉醇的抗腫瘤機制主要在於抑制微管的解聚，並抑制癌基因bcl-2和bcl-xl的表達，近期研究顯示，多西紫杉醇可顯著延長生命減輕症狀，並控制前列腺特異性抗原，多西紫杉醇是第一種能明顯延長雄激素非依賴前列腺癌患者生存期的化療藥物，目前，美國食品與藥品管理局已批准多西紫杉醇聯合潑尼鬆用於晚期雄激素非依賴前列腺癌的綜合治療。內分泌治療是前列腺癌綜合治療的重要組成部分，可採用手術切除睪丸或化學藥物去勢或使用抗雄激素藥物治療。
分子靶向治療是選擇癌細胞特異的分子靶標，應用針對該靶標的藥物進行治療，在取得明顯療效的同時，又避免對正常細胞的傷害，現已有多種靶向治療藥物被美國食品和藥品管理局(FDA)批准。貝伐單抗(bevacizumab)是針對VEGF-A的人源化單克隆抗體，Hurwitz等報道了初治的轉移性結腸癌(CRC)病人中進行Ⅲ期臨床結果，在腫瘤緩解時間、生存率方面具有明顯優勢。索拉非尼是一種多靶點的生物靶向新藥，2005年美國FDA批准用於治療晚期腎細胞癌，臨床前研究和臨床試驗提示索拉非尼又廣泛的抗腫瘤作用，在一項隨機非連續性Ⅱ其臨床試驗初步觀察到索拉非尼治療腎細胞癌有顯著療效[9]。
1.2放射性核素治療
放射性核素可有效緩解骨轉移瘤導致的骨痛，尤其是多個病變需要治療的時候，這些藥物有89鍶、153釤以及32磷[11]，其藥物的實驗結果大部分來此乳腺癌和前列腺癌。89sr與鈣相似，主要分佈於骨組織，尤其是成骨細胞活躍的區域，89鍶半衰期4～5天，單劑量148MBq通過口服以外途徑給藥，疼痛在7～12小時內緩解，藥效平均可持續6個月，因此在中度疼痛患者中，如果預計生存期與此相仿，建議使用該藥。89鍶緩解骨轉移瘤疼痛的機制尚不十分清楚，但是與骨和腫瘤組織吸收量有關，不同研究顯示89鍶的有效率不同，一些研究顯示對疼痛改善無益，另外研究則顯示有77％的反應率，所知的相關毒性是暫時性的骨髓抑制。
153釤是由一種乙二胺四亞甲基膦酸絡合物構成(153SMI-EDTMP)，與89Sr一樣，它的富集與成骨活性相關。153SMI-EDTMP半衰期1～9天，通常靜脈內給藥，它的特點是毒性低，是美國目前使用最為廣泛的緩解疼痛的核素治療藥物，治療後83％骨轉移病人疼痛緩解。
1.2雙膦酸鹽的應運
雙膦酸鹽能吸附於礦物質的結合體上，干擾破骨細胞的附著，使成熟破骨細胞的超微結構和形態發生微小變化，從而誘導破骨細胞凋亡，有效抑制破骨細胞對骨的吸收和再吸收，同時能影響腫瘤細胞黏附、侵襲、增殖，以協同方式增強細胞毒藥物的作用。
Mcc0rmack等認為伊班膦酸能夠抑制破骨細胞介導的骨吸收，有效預防骨相關事件的發生提高乳腺癌骨轉移患者的生活質量，口服及靜脈注射同樣有效。[12]。Body等[13]報告口服及靜脈注射依班磷酸鈉具有減少骨相關事件及延長第一次骨相關事件出現時間的作用。唑來膦酸明顯減少前列腺癌骨轉移相關事件的發生率，提高生存時間，持續達24個月[14]。唑來磷酸對乳腺癌、前列腺癌、轉移性肺癌、腎細胞癌和其它實體瘤有效，被證實對溶骨性轉移有效外，還對混合性及成骨性轉移有顯著的臨床療效。
2、區域性治療
2.1放射治療:
放療多用於骨轉移瘤疼痛的治療，最近的研究顯示單次劑量的照射量可長期緩解骨轉移後的疼痛[15]，止痛的具體機制不很清楚，其中一個機制是通過對腫瘤細胞直接作用。外照射治療是骨轉移病人姑息治療的重要方法，在緩解骨痛上十分有效，在放療開始48小時之內就可以使疼痛緩解，總體上講，治療後70～75％病人至少疼痛可以得到部分緩解，40～60％的病人完全緩解，如果疾病侷限並且有條件對單一病變給予高劑量放療，外照射是最為有效的手段，許多研究試圖確定既能達到最有效治療又能使副作用降到最低的最佳劑量分割，通常的放療劑量包括800cGy/10次或2000cGy/5次或3000cGy/10次。
在肺癌中沒有一種劑量分割能夠顯示出優勢，這或許因為病人之間及治療之間差異太大，包括疾病範圍、合併症、患者行為狀態、劑量、病變初始大小、治療的次數在內的許多因素都潛在影響著療效。一般而言，對於肺癌病人高的分割劑量似乎能夠更好地緩解疼痛並且緩解期更長。對多處骨轉移可採用半身放療及寬野放療，亦起到一定的作用。
2.2手術
手術是緩解骨轉移病人疼痛和恢復器官功能的另一種選擇，骨轉移併發症需要手術干預的主要是病理性骨折或脊髓壓迫造成的神經症狀。外科對於病理骨折的處理主要是：內固定、脊髓椎管減壓、骨結合術、部分切除、關節融合/置換及修復替代，這些手術的目的是恢復骨的強度、減輕疼痛、使術後骨骼能夠承重。病理性骨折的後果極其嚴重，所以更需要的是預測轉移部位發生骨折的分險，實施預防性手術，當骨折還未發生的時候就加以干預是更為容易和安全的策略，在這種情形之下，患者的恢復也更快。
2.2.1長骨轉移的手術治療
並非所有的骨轉移瘤病灶都需要手術治療，病灶大小和部位及患者的一般狀況和預期壽命都是確定最佳治療方案時應該考慮的因素，累計不到50％骨皮質的轉移灶或累計非負重骨(如腓骨)的病灶可能不需要外科治療，只需要密切隨訪即可。另外患者有嚴重的合併症或預期壽命較短的也不適合手術治療。
Mirels評分系統對於是否需要手術治療進行了評估，評分≤7分時骨折的可能性較小，可行非手術治療，如評分≥8分則骨折的可能性較大，應進行預防性固定，但這種評分方法沒有考慮患者的功能需要、預期壽命以及患者已經存在的骨質疏鬆的危險。Katakami認為肺癌骨轉移患者預防性內固定用於長骨皮質破壞30～50％、放療後疼痛仍存在，預期生存期大於3月的患者。
手術方法的選擇，對於四肢骨幹病理性骨折，最適宜的方法是採用交鎖髓內針內固定，生物力學證實帶鎖髓內釘通過軸向固定且固定臂長，與鋼板相比更具有良好的抗壓、抗扭轉作用，有利於早期負重，手術後可早期下床活動，股骨頸骨折可採用長柄股骨假體或全髖進行置換，股骨轉子部位骨折應用長柄股骨假體進行重建或行近端股骨置換，骨轉移患者假體置換的指標包括廣泛的溶骨性病變，伴有大量骨丟失的病理骨折以及由於內固定失敗或疾病進展而需要翻修術的患者。
臨近關節區的骨轉移瘤伴病理性骨折目前採用任何內固定都無法達到堅強牢固地內固定，研究證實在完整或部分切除轉移瘤後，應用腫瘤型人工關節能重建大段骨缺損[20];股骨近端是經常發生骨轉移的部位，也常常發生病理性骨折，病理性骨折導致的疼痛是外科手術的適應症，瘤段切除和隨後的關節成形術是最為有效的，Chrobok等用Austin-moore人工髖關節置換治療股骨近端病理性骨折患者，67％的患者依據Merle’s評分取得了良好的結果。
在行固定或假體重建的同時，是否有必要刮除轉移病灶，尚缺乏確切的證據支援，但是部分患者這樣處理有其理論上的優勢，比如腎細胞癌對放療等區域性輔助治療效果不好，對其轉移灶最近有學者報道，相對非手術治療的患者應用廣泛切除或病灶內刮除等，積極的區域性控制措施結合輔助治療能夠明確改善生存率，但是廣泛切除和病灶內刮除患者的生存率卻沒有差異。應用長柄假體(250～350cm)的風險在於行股骨髓腔準備或注射骨水泥時出現的血栓栓塞而造成的心肺損害。最近的研究材料顯示，如果採用適當的謹慎措施，與長柄假體相關的心肺併發症可以大大減少。
2.2.2骨盆轉移
由於骨盆的複雜性和獨特性，因此對於腫瘤切除和術後重建來說，這是一個巨大的挑戰。對於經過放療和全身系統性治療得到適當的控制的轉移灶無需手術治療，對於可能發生的或者已經存在的累及到髖臼和骶髂關節、影響患者行走時，則需要手術治療，因骨盆手術時間長，出血多，危險性大，預計患者能存活4月以上，才進行手術治療。對於髖臼的轉移瘤，通常採用骨水泥全髖關節成形術，聯合使用斯氏針、骨水泥和髖臼加強杯重建術。
2.2.3脊柱轉移瘤
手術是脊柱轉移瘤的主要治療方法之一。外科手術的目的是緩解疼痛 、脊髓減壓、恢復或保留神經功能、重建脊柱穩定性，提高生存質量。
Ghogawala等根據MST患者臨床綜合表現制定了一個直觀的手術標準：
①因結構性破壞，壓迫引起疼痛或明顯脊柱失穩;
②脊髓神經出現明顯症狀性機械性受壓;
③椎管內佔位或其他壓迫造成進行性脊髓神經損害;
④原發腫瘤不明，但脊柱已有明顯轉移病灶;
⑤對放療無效的脊柱轉移病灶;
⑥在放療期間或以後疼痛和神經症狀明顯加重者。
手術入路選擇要求能夠獲得良好的顯露及操作空間，有利於腫瘤切除和穩定性重建，可分為前路、後路、前後聯合入路。Ernstberger等[28]回顧24例MST行椎體切除椎體置換的患者,術後疼痛緩解85％,57.1％的患者神經症狀減輕,所有患者平均生存15.6個月,認為椎體置換可直接恢復脊柱穩定性減少腫瘤相關症狀。
Guo等[29]對93例MST患者行前路椎體切除脊柱結構穩定性重建術，87例(93.5％)患者疼痛緩解，神經功能改善47例,一年生存率為85％。後路途徑操作簡單、組織損傷小，對脊柱穩定性影響小，採用椎板切除加內固定治療脊柱轉移癌，手術後神經功能改善，患者疼痛明顯緩解。由於脊髓受壓主要來自前方的椎體，後路手術難以切除椎體，遠期療效差。
對於脊柱多發轉移，腫瘤累及脊柱三柱結構，前路手術難以充分切除腫瘤，可行後外側入路、節段性內固定術，必要時通過一側橫突、椎弓根入路解除壓迫，雖然有一定侷限性，但短期內減壓效果確切、可靠。與單純前路或後路手術相比，尤其是累及脊椎椎體及附件的腫瘤患者，前後聯合入路手術能實現完整切除腫瘤，徹底椎管減壓和恢復脊柱穩定性。Fourney等[30]對26例脊柱轉移癌患者採用前後聯合入路取得良好的效果。
MST大部分位於椎體，腫瘤切除後需重建脊柱穩定性，通常椎體缺損重建用自/異體骨、骨水泥、和(或)Cage(人工椎體)，Liu等認為頸前路結構和穩定性重建是MST治療的有效手端。Tao等[32]手術治療63例MST患者,41例前路全椎體或半椎體切除減壓結構重建內固定,8例行椎板切除內固定,14例單節段前後聯合入路全椎體切除減壓,結構穩定性重建,術後隨訪6個月以上,放射學評估脊柱穩定,57例疼痛緩解,生活質量提高,41例神經功能改善,無嚴重併發症。
傳統椎體切除術後缺損由骨水泥來填充，它可獲得既時的穩定和防止腫瘤的侵蝕，尤其適合預期壽命不超過6個月的患者，同時也可應用鋼絲或螺釘骨水泥來改善與相鄰椎體間的穩定性[33]，對預期壽命超過6個月的前路重建，可採用椎體間直接融合和Cage[34]，後路重建多數學者傾向於椎弓根內固定系路。
惡性腫瘤脊柱轉移率高，具體治療方案應依據評估標準和手術指標而定。Ecker等認為MST患者最佳治療方案應根據神經功能、解剖部位、一般健康狀況、年齡和生活質量的評估進行選擇。
腫瘤治療需要多學科密切協作，骨轉移瘤的治療是腫瘤綜合治療的重要內容，不能只重視骨轉移瘤的治療而忽視原發腫瘤的治療，綜合治療的療效優於單一方法治療。肺癌骨轉移患者治療要求放療、外科手術、化療、止痛治療、雙膦酸鹽治療等綜合治療，前列腺癌最易發生骨轉移，除了姑息治療在適當的時候應用放療、外科手術可延長患者的生命，聯合化療、內分泌治療、新的抗癌藥物、雙磷酸鹽的應用、鍶可進一步提高療效。
堅持適度的治療原則，對於惡性程度不高，分化中等或單一骨轉移灶的患者，預期存活時間長，可採取較為積極的治療手段，如根治性的外科治療，而對於預後較差，多發轉移的患者，應本著減少病人痛苦提高生存質量的適度治療，主要以營養支援和有效鎮痛為主的對症治療。治療骨轉移瘤更重要的是臨床醫生應該根據患者的具體情況，合理的選擇手術、化療、放療、核素治療、雙磷酸鹽藥物、止痛治療等不同治療手端，最大限度的減輕患者的痛苦，提高生活質量，延長生存期。在治療方法的選擇上要堅持個體化的原則。
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