支氣管哮喘( 簡稱哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺) 是兩種不同的疾病, 但在臨床實踐中要明確區分哮喘和慢阻肺有時並非易事。而更為複雜的是哮喘與慢阻肺的並存問題, 即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合徵( asthma-COPD overlap syndrome,ACOS) 。
ACOS 臨床常見, 但一直缺乏明晰的定義和診斷標準, 沒有相應的治療建議可循。2014 年初慢阻肺全球防治創議( GOLD) 更新版釋出, 其中增加一章為ACOS( 簡介) , 提出GOLD和哮喘全球防治創議( GINA) 科學委員會聯合制定了有關ACOS 的指南, 將首先在GINA 更新版中正式全文發表。2014 年5 月GINA 更新版釋出, 新增第5 章, 題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合徵( ACOS) 的診斷: GINA 和GOLD 的一個聯合專案”( 以下簡稱聯合指南) 。
該檔案的制訂大多基於專家共識, 而不是所謂的循證醫學證據。其目標有3 個: (1) 識別出具有慢性氣流受限疾病的患者;(2) 將哮喘從慢阻肺和ACOS 中鑑別出來;( 3) 決定初始治療和/ 或轉診的需要。以下就其主要內容, 結合有關文獻, 對ACOS 的診治問題做簡要介紹和評述。
一、聯合指南的背景
在兒童和年青成人, 呼吸道症狀的鑑別診斷與年長成人是有區別的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心臟病、聲帶功能異常) 被除外, 在兒童最可能的慢性氣道疾病是哮喘。而在成人(通常是40 歲後) 慢阻肺變得更為常見, 而且在這個年齡段, 具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺的鑑別也成為一個重要問題。具有慢性氣道疾病症狀的患者中, 部分病例同時具有哮喘和慢阻肺的特徵。對於這一類別的慢性氣流受限, 以往並沒有普遍認可的術語或定義特徵。已有研究發現, 同時具有哮喘和慢阻肺特徵的患者頻繁加重更常見, 生活質量更差,肺功能下降更快, 病死率更高, 醫療花費更大。
在這些報道中, 根據採用的納入標準不同, 患者年齡、性別不同, 同時具有哮喘和慢阻肺特徵的患者比例在15％ ～55％ 之間;醫生診斷的哮喘和慢阻肺同時存在的患者佔15％ ～20％。
GINA 和GOLD 科學委員會指出, 聯合指南旨在為臨床醫師提供一種方法(措施) , 以用來區分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊, 並提議採用ACOS這一術語。聯合指南將對ACOS 的特徵進行描述, 並提出診斷建議, 其中對哮喘和慢阻肺的特徵予以同等權重。另外, 聯合指南還就ACOS的初步處理提出一個簡便流程; 其主要目標是指導臨床實踐。
二、定義
對於ACOS的定義, 聯合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎上提出的一種對其臨床特徵的描述(clinical description) , 見表1。表2 列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特徵, 顯示其在病史和檢查方面存在相似之處與不同之處。
三、呼吸症狀患者的分步診斷
聯合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS 的診斷和鑑別診斷提出了一個分步進行的方法(stepwiseapproach) , 共分為5 個步驟, 其中包括試驗性治療。
第一步: 病人患有慢性氣道疾病嗎?
診斷這類疾病的第一步是識別出具有慢性氣道疾病風險或很可能罹患慢性氣道疾病的患者, 併除外其他可能引起呼吸症狀的原因。這要根據詳細的病史、體格檢查和其他檢查( 如胸部X 線檢查、問卷) 。
在臨床病史方面, 提示慢性氣道疾病的特徵包括:
(1) 慢性或複發性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息,或反覆性急性下呼吸道感染;
(2) 以往醫生診斷的哮喘或慢阻肺病史;
(3) 曾使用吸入藥物治療史;
(4) 吸菸史;
(5) 職業危害暴露史。
第二步: 成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合斷(syndromic diagnosis)
聯合指南提出, 考慮到哮喘和慢阻肺特徵之間的重疊程度, 指南提出的診斷方法重點關注區分哮喘和慢阻肺最有用的特徵( 表2a) 。
(1) 收集支援哮喘或慢阻肺診斷的特徵: 通過仔細的病史採集, 包括年齡, 症狀(特別是起病和發展變異性、季節性或週期性、持續性) , 既往史, 社會和職業危險因素包括吸菸史, 既往診斷和治療以及對治療的反應, 可獲取支援哮喘或慢阻肺診斷的特徵。表2b 中的小方框可用來識別與哮喘和/ 或慢阻肺最一致的特徵( 劃勾) 。需要注意的是, 該表並未列入哮喘和慢阻肺的所有特徵, 而只是列入了那些最容易區分哮喘和慢阻肺的特徵。
(2) 比較支援哮喘或慢阻肺診斷特徵的條目:從表2b 中計數每一欄中劃勾的小方格數目, 如具備其中多個(3 個) 特徵( 哮喘或慢阻肺) , 那麼在缺乏支援另外診斷的特徵的情況下, 一個準確診斷的可能性就很大了。需要注意的是, 缺乏上述特徵, 其預測價值是很低的, 並不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個。例如, 變態反應病史增加了呼吸症狀是由哮喘引起的可能性, 但對於哮喘的診斷卻不是必需的, 因為非變態反應性哮喘是公認的哮喘表型; 而且變應性在一般人群包括以後發生慢阻肺的患者中也是常見的。當某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特徵數目相似時, 就應該考慮ACOS 的診斷。
(3) 考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性, 或是否具有兩者特徵而提示ACOS。
第三步: 肺功能測定
肺功能測定可明確存在慢性氣流受限, 但在區分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS 方面則價值有限( 表3) 。
呼氣峰流速( PEF) 測定儘管不能替代肺量計,如果採用同一儀器反覆測定1～2 周的話, 可能因顯示過度的變異性而確診哮喘, 但PEF 正常並不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標的高度變異性也可見於ACOS。
在獲得肺功能和其他檢查結果後, 需要對上述“第二步”做出的臨時診斷進行回顧, 必要時進行修訂。如表3 所示, 一次就診測量的肺功能對診斷並不都是確定性的, 其結果必須結合臨床表現加以考慮, 而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質激素(ICS) 和長效β2 受體激動劑(LABA) 會影響肺功能測量結果, 尤其是在進行檢查前未停藥或停藥時間不長的情況下。因此, 複查肺功能是必要的, 一是有助於確定診斷, 二是可以評估對初始治療的反應性。
第四步: 開始初始治療
面對ACOS這樣一個哮喘和慢阻肺所佔權重均衡的診斷時, “預設措施( default position) ”應該是根據哮喘開始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘症狀的患者, ICS 具有預防病殘甚至死亡的關鍵作用; 對於這樣的患者, 即使看上去是“輕度”的症狀( 與中度或重度慢阻肺的症狀比較) , 也可能提示存在危及生命的發作風險。
(1) 臨床綜合評估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大, 慎重的措施就是針對哮喘開始治療, 直到進一步檢查證實或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS( 根據症狀水平選擇低劑量或中等劑量) , 可加用或繼續使用( 如果已經使用)LABA。值得重視的是, 如果存在哮喘特徵的話, 不應在未使用ICS的情況下使用LABA(即所謂LABA單一療法) 。
(2) 如果臨床綜合評估提示慢阻肺, 應給予恰當的支氣管舒張劑( 單用或聯合) 對症治療, 但不應單獨使用ICS( 即ICS 單一療法) 。
(3) ACOS 的治療也應包括指南推薦的其他策略和建議, 包括停止吸菸、肺康復、疫苗接種、合併症的治療等。
聯合指南指出, 對於大多數患者, 哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級醫療機構很好地實施。然而,GINA 和GOLD 都提出了相應的條款, 建議在患者管理過程中適時進行轉診; 這對於懷疑ACOS 的患者可能尤其重要。
第五步: 轉診進行專業性檢查(如果必要的話)
患者出現以下情況, 通過轉診得到專家建議和進一步的診斷評價是必要的。
(1) 治療後仍有持續性症狀和/ 或急性加重。
(2) 存在診斷上的不確定性, 特別當另外的診斷需要排除時, 例如支氣管擴張、結核後瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管病以及引起呼吸症狀的其他原因。
( 3) 疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現不典型的症狀或體徵, 則提示其他肺部疾病診斷。這些症狀和體徵包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發熱、支氣管擴張或其他結構性肺疾病的體徵等。這種情況應儘快轉診, 不需要等待對哮喘或慢阻肺進行試驗性治療。
( 4) 懷疑慢性氣道疾病, 但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特徵。
( 5) 存在合併症, 有可能影響氣道疾病的評估和管理。
( 6) 在哮喘、慢阻肺和ACOS 的管理過程中出現問題, 也應進行轉診。
可用來鑑別哮喘和慢阻肺的專業性檢查見表4。
以上介紹了聯合指南中有關ACOS 的診治建議。但可以看出, ACOS 的治療建議尚不夠詳盡, 主要原因可能是缺乏循證醫學證據。迄今關於慢阻肺或哮喘的藥物臨床試驗都不包括這種“不能明確是哮喘還是慢阻肺的病例”, 因此在關於ACOS 的治療文獻中也少有提及。
近來有學術團體提出針對ACOS的經驗性或共識性治療意見。例如, 西班牙慢阻肺指南在其“基於臨床表型的治療建議”中, 提出“慢阻肺-哮喘重疊表型”的基礎治療是ICS 聯合長效支氣管舒張劑。兩年前筆者曾參考GINA和GOLD有關哮喘和慢阻肺的治療建議, 結合有關研究進展, 提出了ACOS 的治療意見要點(表5) , 供同道商榷。
顯然, 儘管ACOS 的治療所用藥物與哮喘和慢阻肺相同, 但原則是不同的。例如, 就長期治療而言, 慢阻肺患者可以單獨使用長效支氣管舒張劑(β2 受體激動劑和/ 或抗膽鹼藥) , 哮喘患者可以單獨使用ICS, 但ACOS 患者原則上應採用ICS和長效支氣管舒張劑的聯合治療。需要說明的是, 表5所列各項均為要點, 不可能面面俱到。例如, 慢阻肺治療的近期目標除了緩解症狀, 當然還包括改善生活質量、減少急性加重等, 詳細內容可參考指南原文。
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