1、介紹
過去數十年中,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)及非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepati-tis，NASH)是西方國家肝病的首要原因。在過去20年其他慢性肝病發病率保持穩定甚至下降的情況下,NAFLD的發病率卻呈現翻番。最近的資料證明,NAFLD及NASH在中東、遠東、非洲、加勒比及拉丁美洲的流行情況也與西方國家相似。
NAFLD屬於甘油三脂過度堆積(脂肪樣變)狀態。NASH是其中一個亞組，表現為肝細胞損傷、炎症及過多脂肪堆積。NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有組織學上的區別。NAFLD的單純脂肪性炎症與發病(病死)率的短期增高並無顯著相關，但進展到NASH則可增高肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌的風險。
NASH的確切致病機制尚未闡明，幾乎每個患者都有所差異。儘管致病與胰島素抵抗、肥胖及代謝綜合徵最為相關，但是並非所有處於這些狀態的患者都有NAFLD和（或）NASH，也並非所有NAFLD和（或）NASH患者都會經歷這些狀態。NASH也可導致肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌。
注：目前尚無確證的治療方法與基於證據的臨床指南，也尚無前瞻性隨機雙盲對照研究的資料來支援指南的制訂。考慮到不同地區的有限資源，此項全球指南希望提供來自全球專家關於診斷及治療的最優臨床路徑。
2、流行病學
NASH是日趨普遍的世界性慢性肝病，與糖尿病及肥胖密切相關(具有相似的流行率）。全球肥胖人口估計有14.6億。在美國接近600萬成年人可進展為NASH,其中約60萬進展為NASH相關肝硬化。同時,肥胖的流行也存在明顯的文化與地區差異。
在大多數西方國家，特別是女性更青睞纖瘦且脂肪比例較小的身材。然而在其他一些國家，肥胖卻是有魅力及成功的象徵之一。在美國，低收人人群中肥胖特別盛行，主要原因是高度依賴高脂肪及熱量的快餐飲食(垃圾食品）。但是在許多貧窮國家，反而是受過良好教育的富裕人群的肥胖率最高。
3、NASH的診斷策略
NASH是NAFLD最嚴重的組織學表現，其定義是肝臟中脂肪富集超過肝臟重量的5％。目前對NASH的診斷及分期標準尚存爭議。
與肥胖相關的胰島素抵抗在NAFLD的致病中處於核心。此外，作為重要致病因素的過氧壓力及細胞因子也共同導致了遺傳易感個體的脂肪樣變性及肝損害進展。
本病可持續多年無症狀，也可進展為肝硬化及肝癌。有以下情況時應考慮NASH及檢測肝酶:高血壓、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停、陽性家族史、非黑人種族、肥胖、高血脂、缺乏運動的生活方式。尚無非侵入性檢查可排除其他可能的潛在疾病或用於疾病分期（預後）。應當注意，NAFLD和（或）NASH是一項排除性診斷，肝活組織檢查常用於確定診斷、疾病分期、排除其他肝病及決定侵入性治療與否。
4、NASH的治療選擇
代謝狀態的治療
推薦適當控制糖尿病、高脂血症及心血管等危險因素。研究顯示使用阿託伐他汀及普伐他汀可獲得NASH的組織學改善。血脂紊亂的NAFLD患者可使用他汀類藥物治療。有潛在肝病的患者並未顯示其他任何的他汀藥物毒性。他汀藥物所致的嚴重肝細胞毒性幾乎沒有。
注：目前沒有基於確實證據的獲批藥物用於NAFLD和(或）NASH的治療。
提高胰島素敏感性：降低體質量
逆轉NAFLD和(或）NASH進展的方法中具有決定性的措施為改變生活方式。
飲食
基於患者年齡及性別，目標為體質量降低5％~10％，同時減少正常飲食卡攝入的25％(大約2500卡/d)。適當嚴控卡(同時調整營養素成分)較極低卡飲食有更好效果。應注意低卡飲食的作用及關於食物種類的建議，避免軟飲料（譯者注:酒精含量<0.5％的天然或人工調配飲料，幾乎都使用濃縮蔗糖及果糖，是導致肥胖的重要飲食）及快餐中的果糖與反式脂肪，並增加飲食中的ω-3/ω-6多不飽和脂肪酸。但是患者可能難以堅持，許多患者一旦放棄即出現體質量反彈。
鍛鍊
應該鼓勵每週3~4次鍛鍊（達到基於年齡心率上限的60％~70％)。應在6個月後監測飲食及鍛鍊調整的效果。如果無效，可考慮額外的治療選擇（如藥物）。
減肥手術
可能對病態肥胖患者有益。再次強調應早期考慮手術，如患者已有肝硬化時則無法進行手術。有限的研究顯示，成功實施減肥手術後，患者的肝病、代謝綜合徵及胰島素抵抗等可得到顯著改善。
治療胰島素抵抗的藥物如噻唑烷二酮及二甲雙胍雖然已獲批用於糖尿病，但並未批准用於NAFLD/NASH，臨床應根據經驗考慮使用(可通過文獻獲得更多資訊，並在仔細討論後使用)。
抗氧化和抗纖維化藥物
抗氧化和抗纖維化藥物（如維生素E及己酮可鹼）尚未被批准用於NAFLD/NASH。只有相對有限的研究資料（沒有雙盲對照試驗）支援使用，因此只能考慮經驗性使用。治療分級見表3。
5、小結
NAFLD及NASH仍是一個重要的公共衛生問題，在富裕及貧窮國家同樣普遍流行。
在普通人群中篩查NASH及進展性肝病缺乏有效證據支援。
對有相關危險因素的所有患者應考慮NASH診斷。並非有危險因素的所有患者都會患NAFLD和（或）NASH，也不是所有NASH患者都伴有典型的相關危險因素。
並非每個脂肪肝患者都需要侵人性治療。
所有患者應調整飲食及進行鍛鍊。
應計劃對那些有NASH和（或）其他肝病危險因素的患者進行肝活組織檢查。
有NASH相關危險因素或NASH的患者首先應進行飲食及運動治療。維生素E或己酮可可鹼可用於這些患者。只針對生活方式正確調整後達6~12個月，但體質量仍未降低5％~10％的患者考慮經驗性治療。
以上方法都失敗的患者應考慮減肥手術，且應在進展為肝硬化之前。
達到肝衰竭標準的患者進行肝移植是有效的;但是移植後NASH可復發，病態肥胖患者可能拒絕手術。
NAFLD及NASH也是兒科（包括小於10歲）患者中日趨嚴重的問題。
總之,NAFLD及NASH屬於排除診斷，須要細心考慮其他疾病。如同臨床上不能基於臨床資料單獨診斷NASH，組織病理學雖然能證明脂肪性肝炎病變的存在，但並不能準確的區別酒精還是非酒精性。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。