摘要:目的:探討淋巴細胞主動免疫療法對原因不明覆發性流產的防治及妊娠結局的影響。方法:將900例原因不明覆發性流產患者隨機分為治療組與西藥對照組、中藥對照組，每組各300例。治療組給予淋巴細胞主動免疫治療，西藥對照組給予地屈孕酮片，每次10mg，每日3次;中藥對照組口服速效保胎靈片，每次3片，每日3次。結果:治療後各組孕65 d 及孕12周胎兒存活率分別為治療組88.9%、84.2%，西藥對照組58.3%、46.1%，中藥對照組51.7%、40.1%，治療組與兩對照組比較，差異均有統計學意義( P ＜ 0.05);孕65 d 及孕12周流產率分別為治療組11.1%、15.8%，西藥對照組41.7%、53.9%，中藥對照組48.2%、59.9%，治療組與兩對照組比較，差異均有統計學意義( P ＜0.05);治療組IL-4及IL-6水平升高、IFN-γ及IL-2水平下降明顯，與兩對照組比較，差異均有統計學意義( P ＜0.05)。結論:淋巴細胞主動免疫治療可通過調節Th1型免疫應答向Th2 型轉換，增強原因不明覆發性流產患者的免疫耐受，明顯降低流產率，提高胎兒存活率，為原因不明覆發性流產的有效治療手段。河南中醫學院第一附屬醫院生殖中心衛愛武
關鍵詞：複發性流產;淋巴細胞主動免疫;地屈孕酮片;速效保胎靈片;主動免疫療法
複發性流產病因涉及遺傳、免疫、解剖、內分泌、感染、不良生活習慣等，但仍有40%～60%以上患者原因不明[1]。稱為原因不明覆發性流產（unexplained recurrent spontaneous abqrtion,URSA）。目前對URSA的治療方法研究很多，大多研究顯示若想正常妊娠母體必須產生免疫耐受，任何干擾免疫耐受的原因均可導致流產的發生，而中藥、孕激素及主動免疫均可增強母體免疫耐受，但療效不確定。且對淋巴細胞主動免疫是否參與本病治療，及其有效性的爭議很大。為此本研究比較了淋巴細胞主動免疫、地屈孕酮及速效保胎靈片對URSA流產率與胎兒存活率的影響，並初步探討了淋巴細胞主動免疫對URSA的作用機理。
1.資料與方法
1.1 一般資料
研究病例為2011年8月至2012年9月河南中醫學院第一附屬醫院生殖醫學門診的900例URSA患者，所有患者採用單盲法按隨機數字表法分為治療組與西藥對照組、中藥對照組，每組各300例。治療組年齡22～43（28.35±2.25）歲，流產次數2～8（2.70±0.40）次；西藥對照組組年齡23～45（29.30±2.82）歲，流產次數2～8（2.47±0.45）次；中藥對照組年齡22～47（29.19±2.51），流產次數2～7（2.63±0.54）。三組患者年齡及流產次數，經統計學處理（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例納入標準
①複發性流產，妊娠早期連續兩次或兩次以上自然流產; ②經各項相關指標檢查無異常發現。
1.3病例排除標準
①雙方染色體核型分析異常；②夫妻雙方ABO和（或）RH血型不合；③女方內分泌檢測異常；④女方生殖道畸形等器質性病變；⑤封閉抗體、抗子宮內膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗核抗體等陽性者；⑥經TORCH、衣原體、支原體等檢查證實生殖道感染；⑦男方精液常規分析異常；⑧對多種藥物過敏及過敏體質者；⑨有自身免疫疾病及和（或）其它內外科疾病史；⑩合併有神經、精神疾患無法配合者或不願配合者。
1.4 治療方法
治療組給予淋巴細胞主動免疫治療，方法如下: 經檢查排除丈夫或第三方傳染性疾病後儲其肘靜脈血30mL，在無菌條件下常規分離提取淋巴細胞，調整淋巴細胞濃度為( 2～3)×1010L-1，製備懸液量約1mL，在患者前臂尺側皮下多個位點注射，每位點注射0.3 ～ 0.5 mL共注射1 mL。每7d 1次。西藥對照組採用地屈孕酮片(Solvay Pharmaceuticals B．V．荷蘭．公司生產，批准文號:國藥準字H20090470)，每次10mg，每日2次，口服。中藥對照組採用速效保胎靈片(瀋陽東新藥業有限公司生產，批准文號:國藥準字Z19983109)，每次3片，每日3次口服。以上三組均於停經30d 測血β-HCG 提示懷孕起開始治療，治療至孕45 d B 超發現宮外孕予以剔除，其餘病例繼續治療直至孕12周，期間孕65 d 及孕12周各行B 超檢查1次胚胎停止發育者則終止治療。
1.5觀測指標
①三組妊娠至孕65d胎兒存活率及流產率;
②三組妊娠至孕12周胎兒存活率及流產率;
③三組治療前後Th1型細胞因子IFN-γ、IL-2水平；Th2型細胞因子IL-4及IL-6水平；Th1/Th2的水平（Th1為
IFN-γ與IL-2數值的相加，Th2為IL-4與IL-6數值的相加）。
方法：抽取受試者治療前及治療後空腹無菌外周靜脈血2ml，分離血清，採用酶聯免疫吸附雙抗體夾心（ELISA）法,測定血清中的IFN-γ、IL-2、IL-4及IL-6的水平，檢測過程嚴格按試劑盒說明書進行。
1.7 統計方法
採用SPSS15.0軟體進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，各組治療前後比較用配對樣本t檢驗,三組組間比較用單因素方差分析ｑ檢驗，計數資料用檢驗，檢驗水準a=0.05,P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。
2.結果
治療組宮外孕者0例，宮內孕300例，其中依從性差者2例，脫落1例，實際參與統計病例297例。西藥對照組宮外孕者2例，宮內孕298例，其中依從性差者1例，脫落2例，實際參與統計病例295例。中藥對照組宮外孕者1例，宮內孕299例，其中依從性差者3例，脫落2例，實際參與統計病例294例。
2.1三組妊娠至孕65d胎兒存活率及流產率
治療後治療組較西藥對照組、中藥對照組能明顯提高胎兒存活率，降低流產率，均有顯著性差異（P<0.05）。見表1。
表1 三組治療後孕65d妊娠結局
組別 例數 65d胎兒存活數 65d流產數 胎兒存活率 流產率
西藥對照組 295 172 123 58.3▲▲ 41.7★★
中藥對照組 294 152 142 51.7 48.2
治療組 297 264 33 88.9▲ 11.1★
注：與兩對照組比較▲ P<0.05，★ P<0.05，與中藥對照組比較▲▲P>0.05,★★P>0.05,
2.2三組妊娠至孕12周胎兒存活率及流產率
治療後治療組較西藥對照組、中藥對照組能明顯提高胎兒存活率，降低流產率，均有顯著性差異（P<0.05）。見表2。
表2 原因不明覆發性流產三組患者治療後孕12周妊娠結局
組別 例數 12周胎兒存活數 12周流產數 胎兒存活率 流產率
西藥對照組 295 136 159 46.1▲▲ 53.9★★
中藥對照組 294 118 176 40.1 59.9
治療組 297 250 47 84.2▲ 15.8★
注：與兩對照組比較▲ P<0.05，★ P<0.05，與中藥對照組比較▲▲P>0.05, ★★P>0.05
2.3 各組孕65天胎兒存活者治療前後Th1、Th2及Th1/Th2水平的比較，見表3
三組治療前血清IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組治療後較治療前血清IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平明顯下降，IL-4、IL-6水平明顯升高（P<0.05）；治療後治療組與兩對照組比較能明顯升高IL-4、IL-6水平（P<0.05），明顯降低IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平（P<0.05）。
表3 原因不明覆發性流產三組患者孕65天胎兒存活者治療前後Th1、Th2及Th1/Th2水平（pg/ml）
組別 例數 IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2
西藥對照組172治療前 19.65±8.89 21.93±6.37 0.62±0.44 0.59±0.35 2.19±0.37
治療後10.46±4.59★●10.89±3.62★●1.10±0.37★●1.08±0.39★●1.51±0.44★●
中藥對照組152治療前 19.88±8.54 22.10±7.15 0.64±0.40 0.52±0.32 2.12±0.34
治療後 10.21±4.36★ 11.06±3.68★ 0.99±0.50★ 1.04±0.35★ 1.60±0.32★
治療組 264 治療前 18.88±9.37▲ 20.84±7.21▲ 0.59±0.38▲ 0.52±0.36▲ 2.10±0.32▲
治療後 7.69±3.66★◆6.27±3.78★◆ 1.88±0.41★◆ 1.76±0.40★◆1.25±0.42★◆
注：三組治療前比較▲P>0.05，三組治療後與治療前比較★P<0.05，療後治療組與兩對照組比較◆P<0.05，治療後西藥對照組與中藥對照組比較●P>0.05。
22.4三組孕12周胎兒存活者治療前後Th1、Th2及Th1/Th2水平的比較
三組治療前血清IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2水平比較無顯著性差異（P>0.05）；各組治療後血清IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平明顯下降，IL-4、IL-6水平明顯升高（P<0.05）；治療後治療組較兩對照組能明顯降低IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平，顯著提高IL-4、IL-6水平（P<0.05）。見表4。
表4 三組孕12周胎兒存活者治療前後Th1、Th2及Th1/Th2水平（pg/ml）
組別 例數 IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2
西藥對照組 136 治療前 20.73±7.03 19.93±6.73 0.58±0.38 0.54±0.33 2.11±0.26
治療後 9.58±3.49★● 9.19±3.76★● 12±0.36★● 1.33±0.40★● 1.36±0.39★●
中藥對照組 118 治療前 19.18±7.45 18.49±7.35 0.65±0.29 0.60±0.38 2.20±0.35
治療後 12.12±3.62★ 10.06±3.75★ 1.68±0.32★ 1.14±0.30★ 1.41±0.40★
治療組 250 治療前 19.20±6.70▲ 18.47±7.61▲ 0.67±0.31▲ 0.58±0.32▲ 2.03±0.40▲
治療後 7.23±3.25★◆ 6.62±3.57★◆ 2.04±0.32★◆ 1.84±0.29★◆ 1.14±0.27★
：注：三組治療前比較▲ P>0.05，各組治療前後★ P<0.05，療後治療組與兩對照組比較◆P<0.05，治療後西藥對照組與中藥對照組比較●P>0.05
3.討論
URSA的病因極其複雜,不明原因不是沒有原因，是其發病機制至今尚未明確。近來研究顯示，母胎免疫調節異常可能為URSA的主要原因。妊娠是一種半同種移植過程，胚胎之所以能夠獲得“免疫逃逸”，在母體內得以進一步生長髮育，主要是由於母體的妊娠免疫耐受。這種耐受狀態的形成涉及體液免疫、細胞免疫、免疫遺傳、子宮免疫防護等方面。各種免疫因素通過有機協調形成網路，達到母胎免疫關係的平衡，從而使妊娠得以維持。任何因素干擾了這種免疫平衡，則胚胎將遭到免疫攻擊而流產。
研究發現在細胞免疫中Th1細胞主要分泌IFN-γ、IL-2和TNF-等，能促進巨噬細胞活化，發生強烈的遲髮型超敏反應及促進細胞毒作用，與炎症和組織損傷有關。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等，促進嗜酸和肥大細胞分化，促進抗體形成，抑制免疫炎症，減少過度損傷。Th1型與Th2 型免疫應答之間存在著相互抑制作用, 調節正常的免疫平衡。而正常妊娠表現為一種特殊的Th2現象，當Th1型細胞因子過度表達，Th2處於抑制狀態時，從而導致流產的發生[2]。
西醫認為孕激素可以介導免疫，參與了免疫耐受的過程。臨床上常使用天然孕激素製劑治療URSA，可獲得一定妊娠成功率[3]。中醫學研究認為本病多為衝任損傷則腎虛無力系胞為該病之本，治療多以固腎安胎為主，顯示補腎中藥能促進和增加抗體合成，對細胞免疫及體液免疫都有一定的作用[4]。研究也證實，補腎中藥對化療藥環磷醯胺誘發的DNA損傷具有良好的防護作用，從而減少畸胎的發生[5]。以上治療方法雖取得了一定療效，但仍然有許多以流產而告終。近來有人則採用淋巴細胞主動免疫療法治療URSA則取得了較高的妊娠率[6、7]。然而由於淋巴細胞主動免疫療法個體化治療方案、主動免疫的時間、淋巴細胞每次免疫的劑量的不統一不規範，使其療效參差不齊，且有區域性過敏、化膿及全身輕度發熱等不良反應，故許多學者對淋巴細胞主動免疫是否參與本病治療爭議很大，對其有效性提出較多的質疑。
本研究比較了淋巴細胞主動免疫、地屈孕酮及速效保胎靈片對URSA流產率與胎兒存活率的影響，並初步探討了淋巴細胞主動免疫對URSA的作用機理。研究顯示淋巴細胞主動免疫療法能明顯提高URSA孕65天及孕12周的胎兒存活率，降低其流產率，可能通過降低IFN-γ及IL-2水水平，提高IL-4及IL-6水平，調節Th1型免疫應答向Th2型轉換，從而有利於妊娠獲得成功，且利用本研究的淋巴細胞劑量進行免疫，沒發現1例區域性過敏、化膿及全身輕度發熱等不良反應。可見淋巴細胞主動免疫療法為原因不明覆發性流產的有效治療手段之一。
參考文獻
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