癌性疼痛是腫瘤病人最常見、最痛苦也較難控制的症狀，嚴重影響病人的生活質量。當代以WHO“三階梯”為代表的治療方法取得了約70%的療效，但仍有部分病人效果不理想，副作用較明顯，綜合治療仍是癌痛治療的重要方法，中醫治療作為綜合治療的手段之一，具備有效止痛、安全性好、副作用少、兼具抗癌並止痛雙重功效的特點，但也面臨諸多困惑，在此綜述。新疆維吾爾自治區中醫醫院腫瘤科張洪亮
一、“不通則痛”與“不榮則痛”的病因病機
中醫認為由氣滯、血瘀、痰溼、熱毒、寒凝等實邪以侵襲與結聚引起脈絡閉阻，瘀塞不通誘發疼痛，稱之為“不通則痛”；由氣、血、陰、陽虛損，功能失調，臟腑經絡失於榮養而發生疼痛稱之為“不榮則痛”。臨床可虛實錯雜，本虛標實，以標為主，即全身屬虛，區域性屬實。
二、 辨證論治
解毒散結、化痰通絡是基本治則。痰毒留結，阻礙經絡氣機執行，津液失布互結為痰，血液不能正常執行則停為瘀，癌毒與痰瘀搏結，形成腫塊，發生癌痛。消癌解毒是關鍵，化瘀解毒貫始終。重點是謹守病機，勿為一法所困。
2.1內治：
2.1.1辨證論治，選用經方。
氣滯不通：行氣導滯，散結止痛，柴胡舒肝散加減.
瘀血內結：活血化瘀，散結止痛，膈下逐瘀湯加減。
痰溼結聚：除溼化痰，散結止痛，滌痰湯加減
毒熱內結：清熱瀉火，解毒散結，清涼甘露飲加減。
寒邪凝滯：溫通經絡，散寒止痛，當歸四逆湯加減。
陽虛寒凝：益氣溫陽，祛寒止痛，右歸丸加減。
陰液乾涸：益元滋陰，養血止痛，左歸丸加減。
引經報使，根據疼痛部位不同選用引經藥：頭痛：白殭蠶 、川芎；頭頂痛：蒿本 、吳芋；偏頭痛：柴胡、 白蒺藜；後頭痛：羌活、 麻黃；前額痛：白芷、葛根；咽喉痛：牛蒡子、 射干；肩部痛：薑黃、 海桐皮；上肢痛：桑枝、 桂枝；肢痛：牛膝 、千年健；胸痛：全瓜蔞 、香櫞皮；腹痛：罌粟殼、 沒藥；肝區痛：八月扎、玫瑰花；心腹痛：蒲黃、 菖蒲；脘腹痛：九香蟲、 綠萼梅；少腹痛：劉寄奴 、蘇木 、地龍。
2.1.2辨病論治
下述藥物兼顧抗癌、鎮痛作用，根據中醫性味歸經理論，在經方基礎上選加內服。
罌粟殼、白屈菜、烏頭、三七、防己、蟾酥、秦艽、徐長卿、雞血藤、絡石藤、威靈仙、獨活、五加皮、細辛、木瓜、伸筋草、茜草、川斷、寄生、桂枝、防風、白芷、藁本、一枝蒿、穿山甲、冰片、白芍、水蛭、蜈蚣、全蠍、殭蠶。
中藥配合西藥止痛減輕副作用方面：薏苡仁、百合、白芨、烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣具保護胃粘膜作用，可減輕布洛芬、撲熱息痛胃刺激作用；細辛、半枝蓮、五味子、蟾酥、款冬對抗嗎啡呼吸抑制作用。
癌性骨痛治療：在“腎主骨，生髓”理論指導下，重點使用補腎藥是癌性骨痛用藥特點之一，其中血肉有情之品頗受關注。現代研究溫補腎陽藥具有激素調節作用，並改善機體物質代謝，促進蛋白脂肪合成，並改善病人惡液質，提高生存質量。依使用頻率有龜板、鱉甲、鹿角膠、豬脊髓、熟地、山萸肉、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、葫蘆巴、五加皮、仙鶴草等。
同時，骨痛多為久病腫瘤的結果，《臨證指南醫案》“久病必入於絡”具有指導意義，針對病因不通則痛之瘀邪，重用蟲類藥是癌性骨痛用藥的第二個特點，蟲類搜剔穿透，行經暢絡，止痛力強，穿山甲、蜈蚣、蛇蛻、土鱉蟲、地龍、全蠍、斑蝥、守宮、蟾蜍等常用，身痛逐瘀湯為經方，骨轉移壓迫脊神經，取馬錢子、蟾酥加減使用有效。骨碎補、透骨草、補骨脂對骨痛有效。
腹部腫瘤所致腹痛：以脹痛為主，肝鬱脾虛多見，常用柴胡疏肝散、四磨飲子、香砂六君子湯等，藥用八月扎、川楝子、元胡、鬱金。虛則芍白甘草湯；氣滯用金鈴子散；出血加茜草、蒲黃、五靈脂。
肺癌致胸痛：隱痛明顯，伴咳嗽、咯痰，化痰通絡、散結止痛，藥用半夏、瓜蔞、貝母、殭蠶、昆布、山慈菇、石見穿、徐長卿、地龍加減。
顱內轉移頭：氣虛血瘀用補陽還五湯，肝陽上亢加菊花、石決明、鉤藤、牛膝；一般頭痛用寒水石、紫石英、生石膏、牡蠣、桂枝、大黃等.
張氏採取分期辯證原則，將肝癌疼痛分為早、中、晚三期：早期病在氣，疏肝理氣為主；中期病在氣血，氣血同治，理氣和血止痛；晚期本虛標實，多為痰瘀互結或溼瘀互結，健脾利溼、祛痰散結、化瘀止痛。
2.1.3中成藥
康萊特注射液，有效成分為薏苡仁油，益氣養陰，消腫散結，羅素霞報告82例癌痛緩解率81.7%；複方苦蔘注射液，劉安報告106例療效顯著；華蟾素注射液，盛軍章報告90例，緩解率81%。
2.2外治
中藥外用是根據中醫基礎理論，將各種中草藥製成各種不同劑型，如丸、散、膏、丹、栓、酊、酒劑等，敷於體表一定部位或穴位，經體表或五官九竅等作用於人體，以取得區域性和全身一定效應的一種治療方法。
中藥外治由體表直接給藥，經面板或粘膜吸收後，藥力直達病所，提高痛閾，對I、II度癌痛具有明顯效果，避免口服經消化道多環節滅活及口服副作用，對晚期脾胃功能差，內服困難或內服效果不佳時，中藥外治也具有優勢。這種施藥於外，力達於內的方法，將邪毒提而出之或攻而散之，區域性氣血疏通、通則不痛。
研究表明藥物經皮吸收機於（1）藥物通過面板動脈通道、角質層轉運、表皮深層及真皮轉運被面板乳頭層中的毛細血管網吸收、進入血迴圈；（2）穴位吸收，穴位處面板阻抗低、電容大、電位高，有利於吸收；（3）粘膜吸收，口、鼻、直腸粘膜無角質層，藥物透入容易，速度快，但不耐刺激，對藥物要求高；（4）水合作用；（5）透皮促進劑，如二甲基亞碸促透皮吸收；（6）芳香藥物的促進作用，中藥冰片、麝香、沉香、檀香、菖蒲、川椒、白芥子、乾薑、肉桂等芳香藥物較常用。目前加入高效滲透劑、藥物與脂質體包封、物理促透方法應用較多。
2.2.1區域性敷藥：林洪生經對2004~2008年中醫外治癌痛文獻評價與證治方藥規律研究提出：癌痛外用治法治則以活血化瘀、清熱解毒為主，其他涉及軟堅散結、溫化寒痰、溫通氣血、化痰除溼；常用中藥活血祛瘀類藥物順次為元胡、乳香、沒藥、血竭、莪術、丹蔘、三稜、薑黃、土鱉蟲、紅花、川芎；清熱解毒類藥順次為蚤休、白花蛇舌草、青黛、夏枯草、赤芍。常用開竅藥冰片、麝香；溫裡藥細辛、川烏；外用有毒藥蟾蜍等。說明在外治領域癌痛治療也是較為複雜的。
中藥外用常用輔助劑如基質： 清涼膏藥脂、飴糖、蜂蜜、麻油、醋、酒、凡士林、雞蛋清、新鮮草藥汁、蜂胚、鱉血；敷料：狗皮、紅布、特製膜、蟾蜍皮、活鯽魚、鱉肉。常用滲透劑：蒜泥、薑汁、芫花、白芥子、毛莨及氮酮等化學滲透劑。
敷藥方法：（1）患部外敷，直接將膏劑或散劑敷於疼痛部位經皮吸收而奏效，如劉嘉湘用蟾蜍膏外用治療癌痛；（2）穴位外敷，常配合患部敷藥，一方面有藥物的直接作用；另一方面借經絡的傳導、放大作用，使藥物發揮全身治療作用，增強中藥的止痛效果。姜智虎，冰蟾皮治療癌痛，以痛點為一部位，另一部位選擇背腧穴：肺癌、面板癌選肺俞，肝癌選肝俞，膽囊癌選膽俞，胃癌、乳腺癌、食管癌選胃俞，胰腺癌選胰俞。神闕為穴位透皮給藥中的常用穴位，因其表皮層薄、臍下無脂肪、臍周靜脈網與神經分佈豐富、滲透強而快、藥物易於穿透、彌散而被吸收。
2.2.2塗擦用藥：將藥物制膜劑或酊劑，取藥塗於患處的治療癌痛方法，使用方便，可反覆用藥，止痛效果好，病人樂於接受。李佩文用去痛靈，緩解率79.2%，平均緩解時間6.42小時。
2.2.3灌腸給藥：用於胃腸消化系腫瘤疼痛治療，止痛並促進胃腸功能恢復，劉如翰手拈散加味每日三次灌腸治療胃癌疼痛有效率高。
2.2.4鍼灸治療，廣義包括體針、耳針、電針、鐳射、磁療等多種以經絡選穴為指導的方法，狹義指標灸。朱豔梅統計常用穴為阿是穴、足三裡、中脘穴，次常用內關、期門、腎俞，以疏通經絡、調和氣血，改善機體因氣滯血瘀、經絡不通而致的疼痛，起效快，療效可靠，無依賴性、成癮性、戒斷性，但持續時間短，重度疼痛鎮痛不全，反覆使用，病人較痛苦。
三、現代進展
中醫藥治療癌痛以辨證論治為主，其他為輔。“中醫止痛三步梯級治療” 即辨證給藥或加入香附、延胡索和失笑散等活血理氣之品；其次外敷藥的使用以助氣血流通；三是鍼灸、穴位注射或氣功以通絡止痛。
中西結合方面“中西醫四部止痛梯級療法” 即中醫療法為第一梯級；第二、三梯級止痛治療均為中醫藥治療後療效欠佳或無效，加用或改用非甾體消炎藥，適於中度癌痛；第四梯級加用麻醉性鎮痛藥。
巴布劑為近年來開發研究治療癌痛的新劑型，以水溶性高分子材料為基質結合中藥提取物，採用現代先進製備工藝精製而成的中藥膏貼劑。它具有生物利用度高、保溼性好、易吸收、易滲透、易清洗、無致敏與刺激性等優點，使用方便，療效確切，給藥劑量準確，吸收面積小，血藥濃度穩定，受到患者的喜愛，並得到國際上的認可 。
近年來國內外已有了股骨、肱骨、跟骨、脛骨癌痛動物模型成功建立的報道，為認識人類骨癌痛機制及篩選治療性藥物提供了很好的工具。嚴繼貴使用來源於大鼠原發性乳腺癌組織的Walker-256癌細胞，建立乳腺癌骨轉移模型，為篩選抗癌痛中藥及複方提供了工具。國內尚有MADB-106大鼠乳腺癌細胞系製備骨癌疼痛模型，國外常用NCTC2472纖維肉瘤細胞和MRMT-1大鼠乳腺癌細胞，國內難以獲得。
四、展望
近年來，運用中醫藥治療癌痛的文獻較為豐富，治療手段多種多樣，療效較為肯定，表現為升高痛域，減低機體對不良刺激反應程度，同時改變精神內環境延緩及減輕疼痛的發生。可以將中醫藥定位在WHO三階梯止痛方案的第一、第二階梯，也可作為癌痛第三階梯聯合用藥的選項，減少阿片類藥物的劑量和副作用。
今後的研究中應重視（1）中醫辨證分型和療效評價標準化。無論內服與外治，辨證論治仍是關鍵，證型不統一，主觀隨意性大，同時療效評價標準也應規範化，以便於總結交流。（2）臨床研究循證化。立足中醫治療癌痛的經驗，選擇恰當的臨床研究，進行科學設計，增加研究結果的科學性、可信性，利於臨床推廣。以基礎試驗研究促研究水平提升，利用現代腫瘤學、免疫學、分子生物學理論和技術開展癌痛試驗與作用機理探討，改變目前較低水平的小樣本鎮痛試驗的現狀。（3）劑型改革現代化。目前臨床使用的劑型仍為傳統制劑，內服湯劑為主，外用膏散居多，研發注射液，尤其中藥透皮給藥系統等先進給藥系統等先進劑型任重道遠。國內經皮給藥製劑歷史悠久，品種繁多，但物質基礎明確、質量穩定可控、藥效確切、符合現代經皮給藥理論、得到廣泛認可的現代化中藥經皮給藥製劑品種極少，最重要的制約因素是採用適當的提取純化工藝以提高有效成分的含量，尤其複方中藥難度更大。
中醫的透皮吸收與經絡理論密切結合，中藥和經絡理論都是中醫的精髓，人體的經絡已得到現代科學的證實，從引用的臨床文獻看，中藥貼敷大都是採用穴位療法，並取得較好效果。如果能將中藥透皮給藥系統與經絡理論結合起來，可能會給中藥的透皮吸收帶來一個飛躍。隨著研究的深入、理論的完善、現代製藥技術的改進，“高效、低毒、使用方便、外形美觀”的現代中藥經皮製劑的湧現可以預期。
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