乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。儘管目前早期乳腺癌的5年總生存（OS）率提高至85％以上，成為可根治性疾病，但仍有約20％~30％的患者成為晚期乳腺癌。復發轉移性乳腺癌（MBC）仍是不可治癒的疾病，需要長期治療，且停止治療後疾病進展，治療目的為減輕症狀，改善生活質量和延長生存，因而全程管理理念非常重要。
乳腺癌全程管理應包括從早期乳腺癌患者確診後，醫生對其制定長期系統的個體管理計劃，包括手術選擇、術前術後系統治療、患者隨訪、依從性管理等，使得早期患者最大可能達到根治，同時應預測復發風險，評估可能的復發後處理等。本文主要討論“晚期乳腺癌全程管理理念”。
晚期乳腺癌全程管理治療理念
基於晚期乳腺癌“慢性病”和“維持治療”的理念，我們提出與“慢性病”治療目標更為一致的治療模式，即“晚期乳腺癌全程管理治療模式”，即對於適合化療的患者，晚期乳腺癌一線化療6~8個週期治療有效後，採取有效維持治療，延緩復發，取代原有“停止化療，等待復發”的治療模式，使用“細水長流”的治療策略，達到“延年益壽”的治療目的。當然全程管理治療模式還包括內分泌治療和靶向藥物治療有效後的維持治療。內分泌治療有效後維持治療雖然無資料支援，但已經成為臨床專家的經驗共識。靶向藥物聯合化療有效後理論上也可維持治療，但由於價格因素使得其在醫療資源有限的情況下難以成為臨床常規使用。
對於化療患者晚期乳腺癌全程管理治療模式的理解有以下三點：①應把晚期乳腺癌當作“慢性病”對待，即制定晚期乳腺癌治療方案時，不僅考慮一線化療方案，還應考慮一線治療有效後的維持化療，即樹立“一線＋維持”的治療理念；②乳腺癌治療多采用連續性維持治療，即在聯合化療有效後，繼續使用其中一種有效藥物進行維持治療，因此，制定聯合方案時應考慮包含適合後續維持治療的藥物；③抗腫瘤治療是長期的，患者依從性是藥物發揮作用的基礎，因而維持化療的理想選擇，應是單藥治療有效、相對低毒、便於長期使用的藥物，如口服化療藥物卡培他濱等。
一線化療方案選擇
復發MBC治癒很難，需要採取“細水長流、延年益壽”的策略，選擇最佳的一線治療，可以是內分泌治療、化療和分子靶向治療，有效者可考慮合理的維持治療。對於人類表皮生長因子受體2（HER2）受體陽性患者，採用曲妥珠單抗為基礎的治療至疾病進展已成為共識；激素受體[雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）]陽性、疾病發展緩慢、無內臟轉移或無症狀的內臟轉移患者，可首選內分泌治療至進展；而對於臨床上最常見到的激素受體陰性、激素受體陽性但伴有症狀的內臟轉移、或激素受體陽性但疾病進展較快或對內分泌治療無效的患者，則應首先考慮化療。
如何對需要首先考慮化療的患者進行全程管理，是臨床醫生面臨的重要課題。方案的選擇是對患者進行全程管理的重要組成部分，應考慮下述因素：①合理選擇單藥化療和聯合化療。對於疾病進展快、腫瘤負荷大、一般情況好、年輕患者可選擇聯合化療，對於疾病進展緩慢、腫瘤負荷小、一般情況差、老年患者則應該考慮單藥化療。②對於需要聯合化療患者，樹立“一線＋維持”的理念，選擇最佳的一線聯合化療方案和後續維持化療方案。晚期乳腺癌的一線化療選擇受到很多因素的影響，包括患者發生乳腺癌轉移的年齡、身體狀況、既往疾病、MBC疾病狀況、無疾病進展的間歇和患者意願。此外，還應關注既往接受輔助治療的狀況和是否適合後續長期維持治療兩個重要因素。
近年來，隨著蒽環類和紫杉類藥物在輔助治療中的廣泛應用，晚期乳腺癌一線治療方案格局發生了改變。蒽環類藥物是乳腺癌治療的基石藥物之一，但隨著蒽環類在輔助治療的廣泛應用，絕大多數患者在輔助化療階段已經接受過大約3~6個週期蒽環類藥物治療，累計心臟毒性使其在晚期乳腺癌一線方案選擇中受到限制。卡培他濱單藥或聯合方案由於療效確切，同時具有更好的心臟和血液學毒性特點，在晚期乳腺癌一線選擇中體現出優勢。
兩項針對一線晚期乳腺癌治療的隨機對照Ⅲ期臨床研究顯示，卡培他濱聯合多西他賽（XT）方案與表柔比星聯合多西他賽（ET）方案治療的OS率相似，但ET組有9％的患者發生1~2級心臟毒性，而XT組無心臟不良事件發生，處理毒性反應住院率XT組也低於ET組（5％對13％，P=0.021）；卡培他濱聯合紫杉醇（XP）方案對比表柔比星聯合紫杉醇（EP）方案也顯示兩方案一線治療晚期乳腺癌的OS率相似，但EP組2例患者因心臟毒性終止治療，而XP組無心臟不良事件報道。這些研究結果表明，對於既往應用蒽環類藥物作為一線治療的晚期乳腺癌患者，XT或XP方案可替代ET或EP方案成為一線標準治療方案。
對於紫杉類治療失敗的患者，卡培他濱已在全球超過80個國家和地區獲得紫杉類治療失敗後晚期乳腺癌治療適應證。一項Ⅱ期研究顯示，卡培他濱聯合長春瑞濱（XN）一線治療晚期乳腺癌的總臨床獲益率達90％，安全性好，這為既往應用紫杉類藥物治療的一線晚期乳腺癌患者提供了有效的治療手段。
對於HER2陽性晚期乳腺癌患者，一項Ⅱ期隨機對照臨床研究（CHAT）顯示，在曲妥珠單抗聯合多西他賽（HT）方案基礎上加入卡培他濱（HTX）方案可將患者至疾病進展時間（TTP）由13.6個月明顯延長至18.6個月（P=0.029），而心臟和血液學不良事件未見明顯增加。維爾馬（Verma）等在2010年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會報告的資料顯示，2002年到2009年間，歐洲蒽環類藥物在晚期乳腺癌一線選擇的比例從41％下降至21％，紫杉類在8年中保持50％的比例，而卡培他濱在MBC一線治療中的比例從4％提高至20％，長春瑞濱比例從15％下降至10％，吉西他濱一直維持在3％的較低水平。
維持治療藥物選擇
除了考慮輔助化療因素，晚期乳腺癌一線方案選擇還應考慮到是否適合後續長期維持使用。不是所有的乳腺癌化療藥物單藥都適於維持治療。中國抗癌協會乳腺癌專業委員會發表的《復發轉移性乳腺癌化學治療原則》指出，維持化療的理想選擇，應是單藥治療有效、相對低毒、便於長期使用，如口服的化療藥物卡培他濱等。
目前對單藥乳腺癌維持治療的大型研究主要有：①評估聚乙二醇脂質體多柔比星（PLD）用於晚期乳腺癌維持治療療效的GEICAM2001-01研究。該研究採用多柔比星或表柔比星序貫紫杉醇方案（A→T）作為一線治療，後分為維持治療組和觀察組。結果顯示PLD維持治療顯著延長中位無進展生存期（PFS）（16.04個月對9.96個月，P=0.0001）。但考慮到PLD的給藥途徑、使用難易和價格等因素，很難在臨床上廣泛使用。②評估紫杉醇用於晚期乳腺癌維持治療的MANTA1研究。該研究中，459例復發MBC患者接受一線多柔比星或表柔比星聯合紫杉醇方案（AT）化療6~8個週期後，隨機分為紫杉醇維持治療組和觀察組。中期分析顯示，紫杉醇維持治療組和觀察組患者的PFS分別為8個月和9個月，無統計學差異，表明一線採用蒽環類聯合紫杉類化療後，再使用紫杉類維持治療8個週期未取得PFS和OS獲益。③評估卡培他濱用於維持治療的研究。卡培他濱單藥一線治療晚期乳腺癌的中位PFS達6個月，OS達24個月，療效優於吉西他濱和長春瑞濱單藥，血液學毒性和心臟毒性低，且是目前唯一可口服的乳腺癌化療藥物，適合長期使用，同時也是中國抗癌協會乳腺癌專業委員會推薦的理想維持化療藥物。一項Ⅲ期前瞻性隨機對照研究顯示，卡培他濱單藥治療的OS優於環磷醯胺、甲氨蝶呤及氟尿嘧啶（CMF）三藥聯合方案，這可能與卡培他濱適於長期使用有關。
由此可見，療效確切、安全性良好和口服方便的綜合特點使得卡培他濱聯合治療後續卡培他濱單藥維持（X-BasedX）方案成為較合理的全程管理治療模式選擇。
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