慢性乙型肝炎患者炎症及纖維化程度的超聲與病理診斷的對照分析
Comparative study on chronic hepatitis B liver fibrosis and inflammation degrees between ultrasound diagnosis and pathology 貴州醫科大學附屬醫院感染內科鄧開盛
鄧開盛1 田秀蘭2 王軍2 李俊2 王豔2 萬華2 徐小元2＊ 程明亮1＊
[[關鍵詞] 乙型肝炎； 肝纖維化； 病理； 超聲診斷；
[Key words] Hepatitis B; Liver fibrosis; Pathology; Ultrasound diagnosis;
超聲作為一種可重複非創傷性的檢查方法在臨床廣泛應用。以往用超聲對肝纖維化的評估很少考慮炎症對聲像圖的影響，而患者聲像圖的改變則是炎症壞死和纖維化的綜合表現。本文根據超聲成像原理用能反映炎症和纖維化聲像圖綜合表現的五項超聲指標進行觀察並綜合積分，與肝臟病理診斷對照分析，探討超聲在慢性肝炎肝纖維化及炎症程度診斷中的應用價值。
資料與方法
1病例選擇
接受肝穿的慢性乙型肝炎患者106例，為2006年2月―2007年11月北京大學第一醫院住院病人，診斷標準符合2000年制定的慢性乙型肝炎防治方案[2]，男性74例，女性32例，年齡19~70歲，平均年齡36.9歲。
2儀器及方法：
2.1超聲診斷儀為SIEMEN G50型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5
~5MHz。病人在肝穿前2天內行超聲檢查，檢查前空腹8~12小時，靜息狀態下由兩位經驗豐富的醫師檢查，所有測量資料、超聲描述及影象儲存於超聲工作站。
2.2 超聲測量脾臟厚徑，多切面觀察肝臟實質回聲情況[3]，根據超聲特點對肝被膜光滑度、切面背向散射強弱、肝臟實回聲粗細、回聲光點分佈均勻性及肝內血管走行情況進行觀察並根據不同聲像圖表現分別給予相應的評分，見表1。
表1 肝臟聲像圖評分方案
1分
2分
3分
肝臟被膜
光滑
水波紋
鋸齒狀
背向散射
等回聲
弱回聲
高回聲
實質回聲
正常
密集
增粗
光點分佈
均勻
區域性不均勻
不均勻
血管走行
清晰
模糊
不清晰
3肝臟病理檢查：
用G14號針經皮肝穿剌，肝組織標本長度1~2cm，常規石蠟切片，HE，Masson及網織纖維染色。病理診斷按2000年病毒性肝炎防治方案標準[2]，肝纖維化程度分S0~S4五期：S0為無纖維化；S1為匯管區擴大伴纖維增生；S2為匯管區周圍纖維化，小葉結構保留；S3纖維間隔伴小葉結構紊亂，無肝硬化；S4為重度纖維化或確定肝硬化。炎症活動度分G1~G4四級：G1為匯管區炎症，小葉內有變性及少數點、灶狀壞死灶，G2為匯管區輕度PN，G3為匯管區中度PN，小葉內細胞融合壞死或見BN，G4匯管區重度PN，小葉內BN範圍廣，多小葉壞死。
4 統計學分析：
所有資料用SPSS 13.0統計軟體包進行統計學處理。超聲積分與肝臟炎症及肝纖維化相關性採用單向方差分析，多重比較採用LSD法（方差不齊時用Dunnett，s T3法），計數資料多組比較用x2檢驗，兩組比較用t檢驗，p<0.05為有統計學意義。
結 果
1 病理檢查結果：
1.1 ①炎症分級：G1 44例；G2 47例；G3 15例；G4 0例。②纖維化分期：S0 46例；S1 20例；S2 22例；S3 18例，S4 0例，見表2。
1.2病理改變：G1胞混濁腫脹，少數點、灶狀壞死，淋巴細胞、漿細胞浸潤；G2肝細胞混濁腫脹，灶性壞死，輕度碎屑狀壞死，匯管區淋巴細胞、漿細胞浸潤；G3肝細胞混濁腫脹，嗜酸性變，界板破壞，中度碎屑狀壞死部分有橋接壞死。S0期未見纖維化，S1期匯管區擴大伴纖維增生；S2為匯管區周圍纖維化，小葉結構保留；S3小葉結構不完整纖維間隔形成，小膽管增生。
表2 106例慢性乙肝患者肝穿病理檢查結果（例）
S0
S1
S2
S3
合計
G1
28
9
6
1
44
G2
17
11
11
8
47
G3
1
0
5
9
15
合計
46
20
22
18
106
2 超聲積分與病理：
2.1超聲積分G3>G2>G1 ，經方差分析，F=48.48，P<0.01。在肝纖維化分組中，S3與S0、S1、S2兩兩比較具有統計學意義（P<0.01），但S1與S2比較沒有統計學意義（p＞0.05）。S0與S1、S2、S3比較具有統計學意義（P<0.01），纖維化的超聲積分界線為≥9.85±2.11.
脾臟厚度與病理：本組病例中只有G3和S3組脾臟厚度大於正常值，分別為4.05±0.72(cm)和4.50±0.89(cm)，其他各組脾臟厚度在正常範圍內波動。
4超聲指標與病理：肝表面不光滑、背向散射高回聲、實質回聲增粗、光點分佈不均勻、血管走行不清在各病理分組中有顯著性差異，以G3和S3表現最為明顯（P<0.01），本組病例沒有弱回聲表現，見表4
討 論
超聲成像是以人體組織聲學介面對超聲波的反射和折射作為基礎，蛋白質含量高的組織中，反射強，表現為高回聲，水含量高的組織反射弱，表現為低迴聲；在病理改變中，組織炎性水腫聲學介面紊亂表現為密集，纖維組織增生結構紊亂表現為光點增粗[4]。慢性肝炎肝臟的病理特點就是不同程度的炎症和纖維組織增生，其引起肝臟聲學介面及聲阻抗的改變，為超聲對肝纖維化及炎症診斷提供了客觀依據[5]。本組病例的病理結果顯示，同一炎症等級有不同的纖維化期，同一纖維化期有不同等級的炎症改變，患者肝臟聲像圖的改變是炎症壞死和纖維化的綜合表現。評價肝纖維化的二維超聲指標很多, 各研究者的測重點不同。鄭榮琴等[6]檢測了225例慢性肝炎和51例正常人的44項超聲指標, 結果表明肝包膜及肝實質回聲、膽囊壁厚度是判斷肝纖維化的獨立性判別指標。陳煜等[7]綜合肝表面、肝回聲、肝靜脈、肝邊緣、脾臟面積等5項引數得出的超聲總積分對肝纖維化有良好的相關性，但對S1～S3分期仍有困難。
本研究從超聲二維成像的特性出發，選用肝被膜光滑度、背向散射強弱、實質回聲粗細、光點分佈均勻性及血管走行清晰度五項能反映肝臟內部結構變化的聲像圖引數作為指標進行觀察，結果顯示所選指標的超聲積分能夠敏感地區分肝臟的炎症程度(G１、G２、G３超聲積分比較p＜0.01)，炎症程度越重超聲積分越高。該指標亦能較好地區分出肝纖維化的有無及輕、中度與重度肝纖維化的區別（ S0與S1、S2、S3及 S3與S2、S1超聲積分比較p＜0.01)，肝纖維化超聲積分的分界值為≥9.85±2.11。
肝細胞反覆的炎症壞死與修復是肝纖維化形成的基礎，肝組織的炎症分級代表了肝臟當前損傷及炎症活動情況，而肝纖維化分期說明了肝臟的累計損傷情況。本組病理資料顯示：相同的纖維化期有不同的炎症活動度，相同的炎症等級有不同的纖維化期，而且隨著炎症程度的加重纖維化程度增加。通過對同一炎症等級不同纖維化期及同一纖維化期的不同炎症等級超聲積分比較發現：輕度炎症時超聲積分能較好地區分纖維化的有無（G1水平：S0與S1、S2超聲積分比較P＜0.05）；重度炎症時區分纖維化的分期較為困難（G3水平：S3與S2超聲積分比較p>0.05），說明症程度影響了纖維化的分期。同樣在同一纖維化期不同炎症等級的超聲積分比較發現：隨著纖維化程度的加重，超聲積分就越難區分炎症的等級（S0期：G1與G2比較P＜0.05；S2期：G2與G3比較P＜0.05；S3期：G2與G3比較p＞0.05），說明纖維化程度也影響了炎症的分級。在聲像圖中，組織炎性水腫的密集回聲和纖維化的增粗回聲是相對立的，一方的增強表現就會削弱另一方的表現，因此在用超聲評估肝纖維化時應綜合考慮炎症因素。
在分析所選的超聲指標中發現，肝表面不光滑、實質高回聲、光點增粗、分佈不均勻、血管走行不清隨著纖維化程度的增高表現越明顯（p＜0.01），因此這幾項可以作為肝纖維化聲像圖的診斷指標。和光點增粗相對立的光點密集改變則隨著纖維化程度減輕而表現明顯（p＜0.01），在G1、G2、G3比較有顯著性差異、以G3為最低（p＜0.01），可能G3病例多伴有明顯的纖維化（增粗表現）而減弱了光點密集表現。在病理改變中，所有的炎症都有肝細胞混濁腫脹，聲像圖為密集改變，隨著炎症程度的加重，壞死範圍由點狀、灶狀、碎屑狀、橋接狀逐漸擴大，修復過程引起的纖維組織增生的範圍廣程度高，出現了光點增粗表現，這種增粗表現削弱了光點的密集改變。因此光點密集仍是炎症聲像圖表現的敏感指標，但與纖維化有相互影響。
本組資料顯示，脾臟增厚只在G3和S3組出現，和葛輝玉等[8]觀察相同，脾臟增厚作為超聲的纖維化指標相對滯後。儘管本研究的超聲積分已較好地區分出了S0與S1、S2、S3及S3與S1、S2，但不管從總體纖維化超聲分比較還是同一炎症等級不同纖維化期的超聲積分比較仍不能將S1與S2區分，與李小玲等[9]用肝臟包膜光滑度、肝實質回聲均勻度、肝內血管走形、膽囊壁狀態、脾臟厚度5項指標積分觀察結果相同。孟繁坤等[10]用雙肓法對693例肝病患者的超聲檢查結果與病理結果進行比較，認為超聲判別慢性肝病肝纖維化分期與病理背離可能是由於目前超聲儀器的分辨力達不到造成的。在S1 、S2期,增生的纖維組織侷限在匯管區及周圍，肝小葉結構完整，探頭頻率較高也不能確切區分，這是超聲判別肝纖維化分期的難點，本組研究結果也證實了這一點。
超聲檢查能夠對慢性肝炎肝纖維化及炎症炎程度評估，但應綜合考慮炎症和纖維化的相互影響，本研究所選的超聲觀察指標符合常規要求，積分方法易於掌握，對慢性乙型肝炎肝纖維化及炎症程度的診斷有重要的臨床應用價值。
１ 鄧開盛，貴陽醫學院附屬醫院感染科。(郵編550004，Email: [email protected])
２ 田秀蘭，王軍，李俊，王豔，萬華，徐小元，北京大學第一醫院感染科
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