腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage, CSFL）是椎管內手術的併發症，多見於椎管探查術中的減壓，粘連鬆解，硬膜內、外腫瘤切除，囊腫刮除等操作過程中硬膜、蛛網膜的損傷或切開縫合後。發生率雖不高，但處理不當，可產生諸多併發症，嚴重者可引起腦室系統感染，甚至危及患者生命[1-2]。我們回顧性分析我院2000年10月~2006年10月在行近千例椎管內手術中，對併發CSFL的29例患者的處理，總結如下。貴州省人民醫院骨科李波
1 資料與方法
1.1 一般資料
2000年10月~2006年10月共行椎管內手術967例，其中術後發生CSFL共29例，佔3%。女18例，男11例，年齡44~82歲，平均57歲。因椎管內術後粘連行再次手術後發生CSFL 14例，腰椎管狹窄症行椎管擴大成形術後發生CSFL 5例，脊髓型頸椎病前路手術後發生CSFL 3例，頸椎OPLL行後路減壓術後發生CSFL 2例，頸胸段椎管內腫瘤切除術後發生CSFL 3例，骶管內囊腫術後發生CSFL 2例。28例於術後1~3d於引流管或傷口處滲出清亮液體，診斷為CSFL，1例骶管內囊腫患者，術後9d出現腰骶部隆起，觸之有波動感，穿刺抽出清亮液體，診斷為腦脊液內漏。
1.2 處理方法
發現CSFL後均採取拔除傷口引流管、縫合封閉面板裂口、常規應用抗生素、激素、區域性加壓包紮及壓迫、根據CSFL的部位，採取頭高足低位或頭低足高位等常規處理，其中4例T8以上CSFL的患者，經常規處理效果不佳，採用腰椎蛛網膜下腔持續引流治療。引流的具體方法為：患者側臥位，取L3/4棘突間隙，通過導針在L3/4棘突間穿刺，將導管置入蛛網膜下腔5~10cm，然後拔除導針，當確有腦脊液通過導管流出後小心拔除套針，留置導管。將導管與一次性輸液管和密閉式無菌引流袋連線。床頭抬高10o~30o，腦脊液引流開始時每分鐘不超過20滴，調整引流管的高度以控制引流速度，每日收集腦脊液200~400ml為宜。當引流過程中出現頭痛、噁心或嘔吐時，可調整引流速度。同時輸液，預防性使用抗生素，觀察傷口滲出情況，注意水、電解質平衡。
2 結果
29例中23例經常規方法處理後，漏口均在1~3d內停止滲出。12~14d傷口癒合。4例T8以上CSFL經腰椎蛛網膜下腔持續引流治療，引流時間8~12d，4~6d內漏口停止滲出，1周後漏口癒合。引流過程中均出現不同程度的頭痛、噁心、嘔吐等低顱壓症狀，經對症處理後緩解。1例骶管內囊腫患者，術後9d出現腰骶部腦脊液內漏，經常規處理無明顯緩解，3個月後腰骶部隆起相對固定，侷限，無增大或縮小，形成腦脊液囊腫，建議再手術。1例腰椎管狹窄症行椎管擴大成形術後椎管內嚴重粘連，再手術後發生CSFL。患者肥胖、高齡（76歲），伴有高血壓、糖尿病、哮喘等內科疾病，CSFL經各種方法處理無效，導致椎管合併顱內感染、化膿性腦膜炎、死亡。29例中的27例術後隨訪6~18個月（平均12個月），均無切口感染及其他併發症發生。
3 討論
3.1 椎管內術後CSFL的原因
椎管內術後CSFL漏的原因主要有（1）因椎管內術後粘連行再次手術，術中原切口處大量疤痕組織形成，硬膜與疤痕組織之間形成廣泛粘連，在粘連剝離及鬆解的過程中容易發生硬膜、蛛網膜撕裂；（2）腰椎管狹窄症行椎管擴大術中，因椎管狹窄造成黃韌帶與硬膜之間粘連較重，硬膜變薄，彈性及韌性降低，減壓不小心可發生硬膜、蛛網膜撕裂；（3）骨化的後縱韌帶與硬膜粘連嚴重，或後縱韌帶骨化伴硬膜骨化，在切除後縱韌帶骨化塊時易撕裂硬膜及蛛網膜[3]；（4）硬膜下腫瘤或骨囊腫行腫瘤摘除或囊腫刮除後，硬膜修補欠嚴密，短期內仍出現CSFL；（5）醫源性因素，術者經驗不足，操作不仔細或對術中困難估計不足等均可造成硬膜、蛛網膜損傷；（6）自發性CSFL，可能與硬膜發育不良、變性有關[2、4]。本組中因椎管內術後粘連行再次手術後發生CSFL 14例，佔近50%，椎管內退行性改變如狹窄、增生、骨化等術後發生CSFL 10例，佔近30%。所以，術前應對病情有充分認識，術中操作仔細是減少和避免發生CSFL的關鍵。
3.2 椎管內手術中CSFL的預防和處理
術中避免CSFL的預防措施：（1）術前應對病情有充分認識和評估，術中操作要仔細，手術器械的準備要到位；（2）良好照明，徹底止血，保持術野清晰；（3）在切除致壓物或疤痕組織前，應仔細分離致壓物與硬膜之間的粘連，從粘連較輕處開始，逐步仔細分離；（4）當發現區域性硬膜發育不良或硬膜缺損時，注意保護裸露的蛛網膜，避免在吸引或分離時撕裂蛛網膜而引起CSFL；（5）對於需要切開硬膜的手術，病變切除後要仔細縫合硬膜，縫合處用明膠海綿覆蓋。
術中CSFL的處理：術中發現有硬膜、蛛網膜損傷時，原則上應立即修補，以防止術後CSFL的發生。對於顯露欠充分部位硬膜損傷或缺損、尤其對小的硬膜缺損或不規則撕裂進行縫合修補是相當困難的，此時可於硬膜破損處填塞明膠海綿、生物蛋白膠或脂肪組織等。如果硬膜缺損較大，則需要對其進行修補。修補的材料可以是自體筋膜，也可以是異體筋膜或者人工合成材料。Epstein等[5]報道使用小鈦夾對硬膜缺損進行修補取得良好效果。
3.3 椎管內術後CSFL的處理
椎管內術後CSFL的一般治療包括臥床休息、俯臥位區域性壓迫、根據CSFL的部位採取頭高足低位或頭低足高位的體位變化、傷口縫合封閉、應用抗生素預防感染及支援治療（如補充蛋白質及血漿，預防或糾正電解質紊亂）。經過上述處理，絕大多數CSFL患者可以獲得良好療效。如本組報告的29例患者中23例經一般治療均得到治癒。對於位置偏高的CSFL患者，經一般處理無效，可考慮行腰椎蛛網膜下腔持續引流的治療方法，該方法經臨床驗證是一種較好的非手術治療措施[6-7]。一般引流10-14d硬膜裂口即可癒合。其具體機制目前尚不清楚，可能是由於腦脊液經導管流出而不是通過裂口外漏，有利於裂口的癒合。也有人認為當硬膜擴張時，硬膜缺口較大，引流後腦脊液減少，壓力下降，硬膜缺口縮小，有利於漏口癒合[7]。本組中4例經腰椎蛛網膜下腔持續引流治療，時間8~12d，4~6d內漏口停止滲出，1周後漏口癒合。引流過程中均出現不同程度的頭痛、噁心、嘔吐等低顱壓症狀，經對症處理後緩解，術後隨訪近1年，療效良好。由於引流時每天有較多的腦脊液丟失，所以應重視，定期進行生化檢查並保持水、電解質平衡。
總之，對於CSFL的患者，要引起高度重視。積極預防，嚴密觀察，及時處理至為關鍵。處理得當，療效良好，治癒率極高。處理不當，可導致嚴重後果及併發症。
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