徐淵，趙煒
中圖分類號：R778.1+1 文獻標識碼：A 文章編號：7237
摘要：本文通過對近視眼發生發展、近視眼的流行病學研究、調節理論的迴歸、早發性近視與遲發性近視、持續的近距工作與近視、離焦的實驗性研究等專題的文獻綜述，提出近視眼的發生、發展可能與多種因素有關。並對基於調節理論干預近視發展的各種嘗試，結合臨床實踐談了一些看法。嘗試用稜鏡改變注視方向，配合正球鏡對近視進展患者加以控制。在這裡，將我們的理論研究及思路提供給大家，希望有更多視光醫師的參與。工作室眼科徐淵
關鍵詞：近視眼；控制；球鏡；稜鏡
Development of Myopia and Its Optical Intervention
Xu Yuan, Zhao Wei
From the Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University
710032 Xi’an, Shaanxi Province, China
Abstract: This review summarized literature about development of myopia, epidemiologic study of myopia, recurrence of accommodation theory, early onset myopia (EOM) and late onset myopia (LOM), persistent near work with myopia, and experiment about defocus and so on. It was proposed that development of myopia might be related with many factors. Some opinions were discussed considering clinical practice basing attempts to intervene development of myopia by accommodation theory. A method to control development of myopia was attempted, which applied a prism to change direction of visual fixation combined spherical lens.
Key words：myopia, control, spherical lens, prism
近視，一種與人類文明同步的現象，給人們帶來諸多不便。近視眼是人類適應自然的產物，低度近視在有些方面與正視眼相比並不佔劣勢，如對長時間近距離工作的適應及老花後近用眼時的方便等。度數一直穩定的近視，戴一副眼鏡也無大礙。但是，近視度的持續增加，使許多人在不經意間出現了併發症。這些併發症導致低視力及盲的人數，在我國僅次於白內障和青光眼。隨著我國近視眼發病率不斷增長，以及這批近視人的年齡增大，其併發症造成永久性視力損害的人數可能會急劇增加，有可能超過白內障和青光眼，成為視力的第一殺手。
1 近視眼發生、發展的相關研究
20世紀60年代根據的調節緊張假說，認為視近時過重的近眼工作可造成調節疲勞，睫狀肌喪失靈活性，視遠時不能充分鬆弛，因此出現假性近視；並注意到近視在持續近距離用眼後會出現暫時性遠點移近，即近視度數加重[1]。Ciuffreda等[1] (1998年)發現，近視在持續近距離用眼(相當5D調節負荷)10 min後可引起-0.35D的近視眼，持續1~2 min後逐漸消失，正視眼則無此種現象。Vera-Diaz等[2] (2002年)報道，使用4D調節力10 min引起的暫時性近視，在進行性近視中超過靜止性近視，更超過正視。Ciuffreda等[3](2002年)發現，連續閱讀4 h，在近視中也能引起暫時性屈光向近視轉化的趨勢，在遠視中則無此現象。Wolffsohn等[4] (2003年)發現，在近視眼多發的黃種人中，這一現象較明顯。本現象在進行性近視眼和遲發性近視（late onset myopia，LOM）眼中比靜止性近視眼和早發性近視眼(可能遺傳因素較重要)更為明顯。這項研究是證明調節因素可誘發人類近視眼的直接證據，也提示有些個體對調節負荷可能較敏感，即易於發生近視眼。那麼，這些個體究竟會表現出那些特徵呢？對於正常視力人群尤其是經歷了高學歷教育仍能保持正常視力的人群就成了研究關注的重點。
近30年來，近視的研究偏重於動物實驗研究，臨床研究沒有得到應有的重視，且在一定程度上忽視了實驗動物與人類的差異，將動物實驗得到的結果用於臨床，沒有收到預期的效果。功能性研究(如持續視近引起的暫時性近視等)、光學指標分析、生化檢測、病理學研究(包括超微結構、免疫組織化學、分子病理學等手段)逐漸成為近視研究的主要方向[5]。
2 近視眼的流行病學研究
流行病學調查證實，近視的發生與近用眼工作有關。近用眼工作量大，近視發病率則較高，在調整家族史後這一現象仍然存在[6,7]。群體調查中發現，教育程度高的近視患病率較高，可能與近眼工作量大有關,高收入者近視患病率高則可能因其收入與教育程度有關所致[8,9]。城鄉兒童近視患病率的差別也可能是與城市近眼工作量較大有關[10]]。聯合國健康組織安排人員在我國、智利與尼泊爾進行了人群普查，發現北京一個區居民的近視患病率從5～15歲逐年增高，其增幅超過智利，更遠超過尼泊爾[11]。追訪2年證實這一趨勢仍存在[12]。近年來亞洲黃種人(中國、日本和新加坡等)的近視患病率不斷上升，日本和新加坡成年人群的近視患病率都超過歐美人群[8,9]。相反，歐美的近視患病率仍保持較穩定的狀態[13]。目前絕大部分學者都接受了近視的發生與遺傳和環境均有關係的觀點。遺傳方式也多認為是多基因遺傳，即每組基因作用均為微效和累積。近年西方國家根據雙生子研究或家族聚集分析計算出的近視遺傳指數較高，但也仍承認環境因素的作用，尤其是在東方國家[14]。21世紀在本領域內的工作主要是驗證了20世紀觀察到的現象，而對新的未知的環境因素很少探索[5]。
3 調節理論的迴歸
20世紀動物實驗研究證實了環境因素在近視發生中起作用，重視了由視網膜訊號主導的致近視變化，發現了很多影響近視發生發展的生化物質，有力地推動了近視發病機制的研究。但在將其結果應用於臨床時，研究者對人類與實驗動物的物種差異(尤其是雞與哺乳類的差異)和年齡差異(實驗動物多為幼年動物，人類近視高發年齡為青少年期)認識不足；對兩類本質不同的近視的差異理解不足(形覺剝奪性近視在人類極為罕見，僅偶見於個別幼年高度瞼下垂及屈光介質混濁者；絕大部分人類近視較接近於離焦性近視)，也導致了一些錯誤認識。過去，在近視發生機制研究中由於觀察到切斷視神經、破壞Edinger-Westphal核、切斷睫狀神經和脈絡膜神經後雞的形覺剝奪性近視仍能發生的現象，因而否定調節在近視發生中所起的作用。但實際上：①多數人類近視為離焦性近視。切斷實驗動物的視神經對離焦性近視有抑制作用，說明中樞在近視發生中的重要性。②破壞Edinger-Westphal核後實驗動物近視仍能發生，只是提示調節不是近視發生的唯一機制，不等於說明正常情況下調節在近視發生中不起作用。切斷睫狀神經和脈絡膜神經後，雞的形覺剝奪性近視雖仍能發生，但近視屈光度明顯降低，提示傳出神經在近視發生中仍是起作用的[14]。近年在實驗動物中發現，調節對雙視覺平面引起的屈光變化起作用[15]，並在臨床研究中發現持續視近引起的暫時性近視[2,3]，這些現象都重新喚起了研究者對調節機制的重視。
4 早發性近視與LOM
最近的一個近視分類系統是根據與年齡相關的近視發病率和始發年齡來分類的。早發性近視是最常見的近視型別，在6～15歲發病，一旦發生，近視的度數便持續增進直到接近20歲才穩定。17歲以後發病被稱為LOM，這種型別的近視大多數發展的速度不快，平均近視度數變化也不如早發性近視那麼明顯。早發性近視與LOM的分界是根據兒童近視多在十六七歲時停止發展，此時身體的總體發育亦已基本停止。
5 持續的近距工作與近視
持續的近距工作引起的近視有兩種型別：暫時性近視和永久性近視。暫時性近視是遠點暫時移近導致屈光狀態類似近視，而通過睫狀肌麻痺檢查則將發現真實屈光狀態是遠視或正視。對永久性近視的許多研究證明其與近距工作密切相關。Zadnik等[16]認為在預測屈光不正的最佳模型時不僅要考慮其父母的屈光不正病史，還要考慮兒童本人的近距工作情況。而研究大學生和從事近距工作人員的近視問題也是非常有意義的，因為這類研究揭示了大量近距工作與成人近視的發展直接相關。由於在LOM中近視發展與視近環境密切相關，因此對近距工作引起近視的人員研究可為調查導致近視發展的眼部成份和眼動機制提供可能。由於近距工作包括調節和輻輳量的增強，因此，研究調節和輻輳及整個眼動系統在近視發展中的作用非常重要。
調節和輻輳是眼動系統近距工作機制中的基本要素，它們二者結合產生了雙眼狀態下單視清晰像。基於Westheimer的開拓性研究，反饋控制理論被用來製作模型，這些模型描述了調節和輻輳系統的靜態和動態反應。所有模型的基本特點是：由模糊成像啟動的調節和由侈開啟動的輻輳是通過兩個負反饋環控制的，二者之間的相互作用由控制輸出的兩個反饋交叉來代表。這樣，調節控制就能引發輻輳反應（調節性輻輳或AC），相反，輻輳控制也能引發調節反應（輻輳性調節或CA）。分別用AC/A或CA/C代表AC或CA的獲得。無論調節系統或輻輳系統都可以通過開啟反饋環而進行分離，如遮蓋一眼可以開啟輻輳反饋環，或使用針孔瞳孔開啟調節反饋環。在開環的輻輳狀態下可以根據調節的刺激/反應功能的幅度來估測調節輻輳控制（ACG），根據開環調節狀態下注視侈開曲線來估測輻輳系統的控制（VCG）；而在暗處測量的調節和輻輳就是生理靜息狀態。
近距工作引起的暫時性近視被認為是持續近距用眼後遠點的暫時性移近。這種近視被認為是屈光不正的第一階段。與真正的近視不同，假性近視是一種暫時性的近視，此時，遠點持續地變近，在未經睫狀肌麻痺下檢查時假性近視是一種近視性的屈光不正。但是，假性近視是可逆的，因為在睫狀肌麻痺後檢查時假性近視的屈光是正視狀態，這表明暫時性近視是由調節痙攣或睫狀肌痙攣所致。
近距工作導致的暫時性近視已在實驗室中被廣泛研究。自1960～1970年以來暗焦點是調節靜息的標誌被確認後，初步提出推測眼動/眼部成份的方法：一個人如果暗焦點太遠（低屈光度），在近距工作時將比暗焦點近的人付出更多的眼動力量來對近視標進行聚焦。但是同類研究也有不同結果，有些研究發現LOM的暗焦點明顯比正視眼的遠，而有些研究則認為二者之間沒有明顯的區別[17]。Gilinartin和Bullimore的單項研究強調了研究結果的多樣性。在他們的研究中，正視組和LOM組的暗焦點值是一樣的，結果似乎是這樣：雖然某個體的暗焦點是相對穩定的，但是向內近距工作會引起暗焦點的向內移位，至近距工作停止一段時間後該移位仍持續一段時間，這種移位被稱為調節性適應或調節性滯後。由於調節性滯後指的是睫狀肌長時間的張力持續增加，可以想象這種滯後與近距工作引發近視有關[17,18]。但是，各屈光組之間的調節性適應的研究也有不同結果。有人報道，LOM組比其他型別屈光組表現出更大的調節性適應，但是其他研究並沒有發現正視眼組與LOM組之間的差別。雖然所有的這些研究都是設計用來鑑別各屈光組暗焦點的差別，但是由於這些研究都是橫向性或回顧性的，所以，無法確定從這些物件中觀察到的暗焦點的差別是近視發生的原因，還是近視所產生的結果[19-21]。以下段落中所引用的各屈光組之間的眼動引數差別比較也同樣存在上述問題，Jiang進行了一項縱向研究，發現LOM的暗焦點值比正視眼低。但是，當一個人近視發展為永久性近視之後，這低暗焦點被改變了。而正視者，且暗焦點值高者，反而有發展為近視的危險性。很明顯，遠暗焦點是調節痙攣或滯後的證據，並會導致近視的發展[22]。
McBrien和Millodot記錄了正視組和LOM組持續近距工作後的暗焦點回退過程，他們無法確定正視組的回退速率是因為這些物件在近距工作後的暗焦點幾乎無變化，而LOM組在近距工作後有明顯的暗焦點移近現象，在近距工作結束後的15 min內暗焦點無明顯的回退過程[19,20]。Rosenfield和Gilmartin發現對近距視標（3D）注視相對短時期（15、30、45 s）後正視組和LOM組無明顯區別[23,24]，但是，Gilmartin和Bullimore報道了對同樣的近距視標註視20 min後LOM組的暗焦點回退率明顯比正視組要低，如果將近距視標提高到5D，這種差別更明顯[24,25]。Strang等也表明LOM組適應後暗焦點回退較慢[26]。總之，這些研究都說明當持續近距工作後或在需要高調節的情況下，LOM組調節適應後的暗焦點回退時間常數比正視組的長。有可能LOM組迷走神經對睫狀肌的抑制作用較正視組弱。如果這種現象在近視出現前就存在，在近距工作條件下，它將是引發調節滯後的先兆[27]。
6 關於離焦的實驗性研究
McFadden等給予豚鼠戴凹透鏡6周則可以使其眼軸長度發生比較明顯的變化[28]。歐陽朝祜等也用不同度數的凸透鏡和凹透鏡觀察到，豚鼠在不同時間內表現出不同的眼軸變化及屈光度的變化[29,30]。
7 基於調節理論干預近視發展的嘗試
基於調節理論的研究，在解決調節對近視的影響方面，國內外許多學者曾作過大量的嘗試。
7.1 漸進多焦鏡（PAL）Leung JT，Brown B(1999年報道)在香港進行了2年的研究， 樣本較小(Ｎ＝168)，用漸進多焦點鏡片試圖提高視網膜上成像的清晰度，（因為漸進多焦點鏡片能夠提供遠、中、近區域連續的清晰視覺）。研究中國兒童配戴漸進鏡2年，結果近視進展和眼軸增加明顯小於配戴單光鏡的兒童。實驗選錄9～12歲的兒童，隨機分組，每半年進行1次隨訪。認為漸進鏡可以緩解近視進展[31]。
1998年由美國國家眼科研究院牽頭，聯合新英格蘭視光學院、休斯敦大學視光學院等4所高等院校，採用隨機、雙盲的方法對近400例美國近視兒童進行漸變鏡控制近視的研究，與單光鏡進行對照[32,33]。同期中國的溫州醫學院和北京同仁醫院、上海五官科醫院也採用類似的實驗設計對300例中國近視兒童進行漸變鏡控制近視的研究。同樣得到漸進鏡可以緩解近視進展的結論。
用於青少年近視控制用的PAL，目前市場上各個廠家都用了固定的下加度數（ADD），大多是+1.50D。國外的研究用過不同的ADD，但結果大多采用1.50～2.00D認為比較科學。
對PAL控制近視進展依然是有爭議的，因為不同國家、地區人群結果還有矛盾，在一些地區研究者發現，對內隱斜的近視進展者，使用PAL可以延緩一些近視發展[34]；而對於大多數一般青少年近視，沒有太大影響。
PAL主要在光學上改變調節，改變輻輳等眼動引數，所以用途是侷限的，更有學者的提出，PAL可能會對兒童的立體視等視覺發育產生負面影響。
7.2 近視迴歸鏡 與學生漸進多焦鏡同時在國內嘗試的一種近視迴歸鏡，考慮到集合對調節的影響，在近霧視療法的基礎上加用底向朝內的稜鏡，獲得了近期提高視力的效果[35,36]。在這一效果的誘惑之下，開發了多種近視迴歸產品，企圖讓患者摘掉眼鏡，但事與願違，這些近期提高的視力很快被後來發展起來的近視所淹沒，無法實現近視迴歸的效果。事實已經證實沒有清晰的遠視力，近視眼無法得到控制。這種迴歸鏡用於近視控制，會不會有所作為呢？由於沒有將每副眼鏡的散光都考慮進去，就不可能提供清晰的注視，加之近視眼發展的原因各異，對於存在外隱斜的近視眼患者，在長期使用底向朝內的三稜鏡之後，放棄使用會不會加重外隱斜的作用，使近視眼的發展更快，至今尚未看到長期觀察的報道。
7.3 閱讀附加鏡 在上述調節理論的指導下，我們設想，在受過大學本科以上教育，仍保持正常視力的人群中，可能找到其共同的特點。在對100餘例這樣的正常視力人群進行各種屈光引數調查後，並與大量近視患者對照[37]，除已知的屈光度及外隱斜的程度不同之外，沒有發現其他顯著差異，可能還需要更大樣本的資料。在大量的近視眼調查中看到，許多進展中的近視，都表現出不同程度的疲勞症狀，這些疲勞症狀大都出現在長時間的閱讀之後，而每一種疲勞症狀都可能找到一些明顯的誘因。那麼，解決這些誘因，能不能對近視眼的進展起到一定的限制作用呢？一次偶然的機會，我們為一位找不到具體原因的視疲勞患者在原有+1.50DS的閱讀鏡上加了底朝下5△的三稜鏡，視疲勞症狀得到緩解。在這一現象的啟發下，設計了一種閱讀附加鏡用於改善閱讀疲勞症狀，獲得了滿意的效果。在觀察中發現[38]，這種閱讀附加鏡對部分近視度進展的患者也起到了一定的緩解作用。
早在20世紀60年代就有研究提示，近距閱讀時減少近視度或增加遠視度，可有效預防近視發生或減緩近視進展，但過去的研究資料存在一些設計上的缺陷，如合理的對照組設計、充分的縱向性觀測、規範和統一的檢測手段或檢測器械的標準化問題等。目前尚無確鑿的資料證明這一方法能預防近視發生或減緩近視進展。但作為能放鬆近距閱讀調節，基於近視發生、發展的“調節理論”，有進一步研究的價值。經檢索，目前尚未看到這種配合底向朝下的三稜鏡，用於控制近視度進展的嘗試。
正常情況下，注視點由遠向近的過程中，雙眼調節增加，同時雙眼內轉。正確的集合是保持雙眼視覺功能正常的前提。集合過度者往往會出現短時間閱讀後出現眼部不適、頭痛，近距工作偶爾出現視力模糊或複視等。集合過度在遠距注視時基本無隱斜，但近距注視時出現內隱斜，AC/A比率增高（通常大於6△）。閱讀附加(+1.50Ds)可大幅度改變集合，緩解集合過度導致的症狀。對於這種情況，臨床發現運用這一附加鏡後近視進展較前顯著緩解，即在內隱斜時效果最為理想。
而對於大部分表現為外隱斜的近視眼，採取底向朝鼻側的三稜鏡加+1.50DS的附加鏡，不僅改善了許多近視眼長時間閱讀後容易出現的疲勞症狀，近視眼的進展也有所緩解，有些患者的裸眼視力也有所提高。但這種措施在長期使用後並沒有表現出理想的效果。相反，有些患者在放棄使用後甚至表現出了近視度進展加快的現象。
而對於臨床上發現的沒有明顯眼位異常，仍出現近視急劇進展的患者，觀察其閱讀習慣，發現有些患者的注視習慣並不是過分低頭，而是在家長和老師的要求下坐姿很直，但眼球過分下轉。如圖1：
圖 1 閱讀時眼球下轉
在這種姿勢下長時間閱讀，出現視疲勞的機會增加。分析有以下因素：第一，下方眼瞼的作用。下方注視時，由於下瞼對角膜的壓力，使下方角膜變形，增加了這一區域的屈光力。在像差上則可能表現為一種上凹下凸的高階像差。第二，由於雙眼下直肌以及內直肌的影響可能增強調節。雙眼向下方注視時，由於雙下直肌的持續衝動，習慣性的增加內直肌的作用，內直肌的衝動與調節的衝動相匹配，從而增加了調節。第三，注視方向偏離光學軸後之後產生的慧差。同樣作為一種高階像差而影響視覺質量，產生疲勞。
正常情況下驗光只是測量水平直視下的屈光狀態，而下方注視時，由於以上原因，可能對人眼的屈光度有所影響。為了讓這些患者閱讀時不用過分低頭（低頭動作雖然有利於改善注視方向，但容易減小閱讀距離），又不至於因抬頭向下注視後改變屈光狀態，為此，我們嘗試了底向朝下的三稜鏡。如圖2：
圖2 稜鏡的作用
通過閱讀鏡上附加三稜鏡，減少眼球的過分下轉，輔助向下注視。這種正球鏡與底向朝下的三稜鏡製作的閱讀附加鏡，對患者的閱讀疲勞症狀起到了一定的緩解作用，從而對這些沒有明顯眼位異常且近視度進展的患者起到了控制發展的作用。
對於大部分表現為隱性外斜視的近視度進展者，能不能也用這一方法作一些嘗試呢？理論上，這種方法不會在持續的使用後改變雙眼的集合與散開，當然也不會在放棄後出現反跳，應該值得一試。
8 小結
近視眼的光學機制非常清楚，但是它的病因、自然病史和最佳的預防方法尚未完全明瞭。調節因素再度被人們所認識，眼動引數及隱斜視等因素的參與，使近視眼的發生發展機制變的更為複雜。由於近視眼的形成原因複雜，誘發近視度進展的因素諸多，不可能用一種方法解決所有問題，而每一種方法的適應症都需要大量的實踐去證實。在的臨床實踐中，對各種不同情況的近視進展患者實施了不同方法的嘗試，獲得了初步效果，仍需要大量的對照觀察及長時間的縱向研究。在這裡，將我們的理論研究及思路提供給大家，希望有更多視光醫師的參與，在大量實踐中找到最佳的近視眼控制方案。
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收稿日期：2008-09-28 修回日期：2008-12-24
作者簡介：徐淵 （1959- ）第四軍醫大學西京醫院 全軍眼科研究所視光部 副主任醫師 副教授 E-mail： [email protected] 電話：029-84775376
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