營養是治療疾病和健康長壽的保證。對患者來說，合理、平衡、及時的臨床營養治療極為重要。 營養治療包括腸內營養 (enteral nutrition ， EN) 治療和腸外營養 (parenteral nutrition ， PN) 治療，而前者又分為飲食治療和管喂營養治療。 危重病人的營養治療非常重要，俗話說“疾病三分治，七分養”，營養即在其中。任何時候都應遵循，如果胃腸存在，就應首先考慮使用腸內營養。與腸外相比，腸內營養經濟、安全、方便，符合生理過程。山東中醫藥大學附屬醫院保健科陳澤濤
為提高臨床營養治療效果，規範臨床營養治療程式，在參照國內外相關資料的基礎上，結合我們的經驗，制訂營養治療指南，供臨床應用參考。
腸內營養指南
一、適應證
1、意識障礙、昏迷和某些神經系統疾病：如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能經口進食或精神失常、嚴重抑鬱症、神經性厭食者等；
2、吞嚥困難和失去咀嚼能力：如嚥下困難、口咽部外傷及手術後、重症肌無力者等；
3、上消化管梗阻或手術：如食管炎症、化學性損傷等造成咀嚼困難或吞嚥困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；
4、高代謝狀態：如嚴重創傷、大面積燒傷、嚴重感染等所致機體高代謝、負氮平衡者；
5、消化管瘻：通常適用於低流量瘻或瘻的後期，如食管瘻、胃瘻、腸瘻、膽瘻、胰瘻等。 對低位小腸瘻、結腸瘻及空腸餵養的胃十二指腸瘻效果最好 ；
6、術前準備和術後營養不良：如術前腸管準備期間、術中有額外營養素丟失者等；
7、炎性腸管疾病：如潰瘍性結腸炎、 Crohn s 病等；
8、短腸綜合徵：短腸綜合徵腸代償階段；
9、胰腺疾病：急性胰腺炎腸功能恢復後、慢性胰腺功能不全者。 注意餵養管應插入近端空腸 10cm 以上 ， 營養製劑只能選用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳 ，如維沃、愛倫多、大元素等；
10、慢性營養不足：如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等 ；
11、器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者；
12、某些特殊疾病：急性放射病，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓移植等；
13、 腸外營養治療不能滿足要求時的補充或過渡。
二、禁忌證
1、完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染；
2、嚴重應激狀態早期、休克狀態、持續麻痺性腸梗阻；
3、短腸綜合徵早期；
4、高流量空腸瘻；
5、持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、嚴重結腸炎；
6、胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況；
7、急性胰腺炎初期；
8、3 個月以內嬰兒、嚴重糖類或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳 。
三、併發症
（一）胃腸併發症
1、噁心、嘔吐：主要是因有些營養液，高滲透壓導致胃瀦留，輸注速度過快，乳糖不耐受，營養液脂肪含量過高等，特別是要素膳的口感差。可按上述病因，作相應處理，要素膳推薦使用管喂營養，不宜讓患者直介面服；
2、腹瀉：主要原因有腸腔內滲透負荷過重、小腸對脂肪不耐受、乳糖不耐受、營養液被病菌汙染、營養液溫度過低、低蛋白血癥等；
3、便祕：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。
（二）代謝性併發症
1、水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時可發生水瀦留；
2、糖代謝異常：腸內營養液糖含量過高或應激狀態下糖耐量下降可導致高血糖症。低血糖症多發生於長期應用要素膳而突然停止的患者；
3、電解質和微量元素異常：常見的有血鉀過高、血鈉過低，其他情況較為少見；
4、肝功能異常：與腸外營養相比，腸內營養治療引起肝功能損害的比例很低，臨床上可表現為肝臟有關酶指標升高，呈非特異性，可能為營養液中氨基酸進入肝內分解後產生的毒性作用，也可能是由於大量營養液吸收入肝，激發肝內酶系統新的活性增強所致；
5、維生素缺乏：長期使用低脂的營養液配方，易發生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。其他如生物素有時也有缺乏的表現。
（三）機械性併發症
導管材料發展迅速，餵養管質地越來越軟，對組織刺激越來越小，機械性併發症相對減少。主要有餵養管梗阻、鼻胃管潰瘍等。
對於健康知識缺乏患者，對其精神心理因素也應給予足夠的重視。實施腸內營養之前，應詳細解釋腸內營養的意義、重要性及實施方法。實施過程中經常與患者溝通，瞭解心理生理反應，給予心理支援。
（四）染性併發症
主要由於營養液的誤吸引起的吸人性肺炎和營養液汙染所致的感染。
四、注意事項
1、選擇恰當：正確估算患者營養需要量，選擇合適的腸內營養裝置、餵養途徑及給予方式；
2、細心觀察：對老人、兒童和體弱患者，滴注時要注意胃腸是否通暢，是否有胃瀦留，以免引起食物反流，導致吸人性肺炎；
3、適當體位：胃內餵養應採取坐位、半坐位或床頭抬高 30 °仰臥位以防反流或誤吸， 輸注結束後應維持此體位 30min ；
4、管道通暢：每次管飼結束後，均需用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；
保證營養液合適溫度，夏季室溫下直接輸入，冬季可用熱水袋置於管周，以提高液體的溫度。
5、加強護理：準確記錄出入水量，觀測面板彈性、口渴情況、脈搏、血壓等症狀，及體徵；
6、溫度適宜：營養液溫度為 37 ～ 42 ℃，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜；
7、漸增濃度：營養液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系症狀出現；濃度可從 5% 開始，逐漸增加至 25% ，最高可達 3O% ；
8、注意速度：注意營養液輸注速度，滴速應逐漸增加，使消化管有個適應過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動泵控制速度， 速度最好控制在 120 ～ 150ml ／ h 。不要均勻持續輸入，應有間歇時間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注 ，推注每次以不超過 250ml 為宜。 推注時不宜過猛，以防反胃誤吸或嘔吐；
9、控制總量：成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可達 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上，開始使用時可給 1 ／ 3 量，次日給 1 ／ 2 量，第 3 天給全量。也可根據患者反應，逐漸增加；
10、安全衛生：配製營養液時要保證衛生，輸注前應檢查營養液是否變質。 配好的營養液應放在 4 ℃ 冰箱中儲存，儲存期不超過 24h ；
11、保護胃腸：臥床、昏迷患者長期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內營養製劑時，常有胃腸功能逐漸減退，表現為胃容量變小，進食少量營養液體即可發生嘔吐，並有結腸功能減退。可以選用含有食物纖維的大分子營養製劑量，以保護胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護結腸功能；
12、防止便祕：長期使用不含食物纖維的營養製劑，很容易發生便祕。可選用含食物纖維營養製劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強結腸的運動功能。
五、質量監控
進行腸內營養治療時，進行周密的質量監控十分重要，可及時發現或避免併發症，並觀察營養治療是否達到預期效果。
（一）餵養管位置監控：置入餵養管後，由於患者活動、胃腸蠕動、長期餵養及餵養管固定不牢固等原因，餵養管位置可能有所改變或脫出。因此，應注意監測。對長期置鼻胃管者，應注意經常觀察餵養管在體外的標誌，也可用 X 線進行觀察，對導管位置不當者，應重新調整位置，然後再行腸內營養治療；
（二）胃腸耐受性監控：進行腸內營養時，如營養液的滲透壓高，可能會出現胃腸反應，在使用小分子要素膳尤為明顯。此外注入速度過快、營養液配方不當、患者較長時間禁食，營養液被細菌汙染等原因，患者均可出現不耐受的表現。胃內餵養時主要表現為上腹脹痛、噁心，嚴重者可出現嘔吐、腹瀉。觀察時應注意有無這些現象出現。空腸餵養時主要表現為腹脹、腹痛、噁心、腸鳴音亢進，嚴重時可出現嘔吐、腹瀉。在開始階段時，應每 4 ～ 6 h 觀察 1 次，檢查有無以上症狀，以後可每天檢查 1 次；
（三）代謝監控：腸內營養對機體代謝干擾較小，代謝性併發症較少，但仍應周密監測。
1、記錄出入量：每天應記錄患者的液體進出量。
2、查尿糖和酮體：營養開始階段，應每天檢查尿糖及酮體，以後可改為每週 1 次。
3、血生化檢查：定期測定血糖、尿素、肌酐、血清膽紅素、谷丙轉氨酶、鈉、鉀等指標，開始可以每週 2 次，以後可以改為每週 1 次；
（四）營養監控：目的是確定腸內營養治療效果，及時調整營養素補充量。
1、營養評價：在腸內營養治療前，對患者進行全面的營養狀況評定，根據患者營養情況確定其營養素的補充量。
2、定期體檢：再開始營養治療前、開始後每週 1 次，測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、淋巴細胞總數等指標。
3、定期測蛋白：測定內臟蛋白如白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白等，可每 1 ～ 2 周測定 1 次。
4、測定氮平衡：根據患者情況測定氮平衡，對危重患者應每天測定，病情穩定者可每週測 1 次。
腸內營養製劑按蛋白來源分為兩大類：一類是氨基酸型和短肽型（要素型）製劑；另一類是整蛋白型（非要素型）製劑。每一型別的製劑中又可分為平衡型和疾病特異型。 腸內營養製劑在國外還包括元件式腸內營養製劑。
注意：要素型腸內營養製劑滲透壓高，口感差，價格比聚合膳貴 3 ～ 4 倍，最佳適應證為鼻空腸管和空腸造瘻管餵養、患者消化功能不全者，如重症胰腺炎等疾病腸內營養治療。聚合膳滲透壓不高，口感好，價格為要素膳的 25 ～ 33 ％ ，適應證為鼻胃管和胃造瘻管餵養，患者消化功能存在，也可以口服或以吸管吸入；不宜用於鼻空腸管和空腸造瘻管餵養患者。根據患者病情，要素膳可以和非要素膳同時應用。O(∩_∩)O~
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