定義：
非心源性胸痛(non-cardiac chest pain，NCCP)是指排除心臟因素所引起的複發性胸骨後疼痛，通常專指食管源性或推測為食管源性的胸痛。
一、NCCP的病因和發病機制
1、胃食管反流病與NCCP西方人群中，NCCP最常見的病因是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) ，約佔4O％ ～60％．有關中國人群的報道結果不一，GERD約佔30％～80％。存在典型反流症狀的患者中，NCCP的患病率較高。研究報告在經常(每週至少1次)出現燒心的患者中，37％NCCP，而沒有反流症狀的人群中．只有7．9％有NCCP。新近，南美的一份研究報告得出了類似的結果。GERD與NCCP相關並不表明兩者存在必然的因果關係．患者出現酸反流並不經常伴有胸痛。然而研究表明．80％以上有糜爛性食管炎或pH監測異常的NCCP患者抗反流治療顯效(胸痛消失或明顯減輕。提示GERD很可能就是導致胸痛的原因。GERD引起胸痛的機制未完全明確．可能與酸反流刺激食管或引起食管損傷、繼發性動力異常及食管對酸高敏感等有關。
2、食管動力障礙性疾病與NCCP某些食管動力障礙性疾病(esophageal motility disorder，esophageal dysmotility)，如瀰漫性食管痙攣和賁門失弛緩症可有胸痛症狀。但NCCP患者中，食管動力障礙性疾病相對較少，而且相當一部分測壓顯示存在食管動力異常的患者同時存在GERD。有關研究研究顯示，不伴吞嚥困難的NCCP患者中，30％有食管動力異常，在伴有吞嚥困難的患者，這個比例提高到45％。NCCP中常見的食管動力異常有胡桃鉗食管(nutcrackeresophagus)，非特異性食管動力障礙．LES低壓或高壓，瀰漫性食管痙攣和賁門失弛緩症。食管動力障礙與NCCP的關係還有爭議，主要是因為患者接受食管測壓時，存在動力異常的同時並不經常出現胸痛，即使食管動力沒有正常化，胸痛也可能改善。
3、推測為食管源性的功能性胸痛功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準中．推測為食管源性的功能性胸痛(functional chest pain of presumed esophageal origin)定義為反覆發作的無法解釋的胸痛．疼痛常常位於中間且具有內臟痛的特點。診斷必須包括所有以下條件：1）非燒灼樣胸骨後疼痛或不適；2）沒有胃食管反流導致該症狀的證據；3）沒有食管動力障礙性疾病的組織病理學依據；4）診斷之前症狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。推測為食管源性的功能性胸痛是NCCP的重要病因之一。排除GERD後．相當一部分NCCP可歸此類。目前的研究發現該病有以下病理生理學表現：內臟高敏感、食管動力異常及精神心理異常等。多數學者認為內臟高敏感是功能性胸痛的主要發病機制。
4、內臟高敏感內臟高敏感(visceral hypersensitivity)是一種對內臟刺激感覺增強的現象．這種增強不依賴於刺激強度。目前認為，食管高敏感在NCCP症狀的產生持續中具有重要作用。NCCP患者的內臟高敏感既可存在於外周(食管感覺傳入致敏)，又可存在於中樞(脊髓神經元興奮性增高或大腦皮層訊號處理增強)，具體機制還有待明確。食管高敏感即使在初始刺激結束和黏膜癒合後仍持續存在。已經證實，NCCP患者的食管痛閾(pain threshold)降低。部分有GERD的NCCP病人在接受大劑量PPI治療後食管痛閾提高。對食管刺激的感覺增強也可能是由於大腦皮層對內臟感覺傳人的訊號處理增強．而不僅是內臟感覺傳人通路的高敏感反應 。新近的研究發現。伴有食管高敏感的NCCP患者也許可以根據其感覺反應和神經生理學特徵分為不同的亞組。
5、精神心理異常據估計．17％ ～43％的NCCP患者存在某種精神心理異常。胸痛也是驚恐發作(panic attack)的表現之一。研究報告指出，NCCP中驚恐障礙、焦慮和抑鬱的患病率較高。精神心理因素和功能性胸痛有關．但它們的潛在作用複雜，精神心理疾患也許是促使患者就醫的原因。而未必是導致胸痛的直接原因。此外，食管心臟抑制反射(esophagocardiac inhibitory re―flex)，食管縱行平滑肌長時間持續收縮以及自主神經功能紊亂等也可能是NCCP的發病機制。
二、NCCP的診斷排除心臟因素和非食管疾病如肺部胸膜疾病、肌肉骨骼疾病、腹腔病變(膽石症、膽囊炎、消化性潰瘍)等引起的胸痛之後，需要進行相關的診斷試驗來明確NCCP是由GERD還是其它食管因素引起。
1、上消化道內鏡和x線檢查上消化道內鏡在NCCP診斷中的價值有限．據估計不超過25％的病人可見食管黏膜受累嘲。但內鏡檢查是排除惡性病變和消化性潰瘍，瞭解GERD相關NCCP病人是否存在糜爛性食管炎和Barrett食管的重要手段。食管吞鋇x線檢查敏感性較低，但它對食管裂孔疝和賁門失馳緩症的診斷有一定優勢。
2、食管pH監測24小時食管pH監測可證實是否存在病理性酸反流以及瞭解胸痛與酸反流的關係，但目前其對GERD診斷的敏感性僅有50％～80％。近lO年來。隨著質子泵抑制劑(protonpump inhibitor，PPI)治療試驗的開展，24小時食管pH監測在NCCP評估中的地位發生了顯著改變。目前。該項監測推薦用於PPI經驗性治療失敗的NCCP患者。新近有研究利用無線食管pH監測系統，發現將監測時間延長至48小時可以增加NCCP患者GERD的檢出率。
3、PPI治療性試驗PPl試驗簡便易行，具有較高的敏感性和特異性，是一項很有價值的NCCP診斷試驗。在一些主要的研究中，PPl試驗診斷GERD相關NCCP的敏感性為78％～92％．特異性67％～ 86％(見表1)。新近有兩項薈萃分析評價PPI試驗 ：證明PPI治療能減輕NCCP症狀，是識別食管異常酸反流有價值的診斷試驗。但作者也指出，多數已發表的研究樣本量都不大並且可能存在偏倚(有多個研究實際上來自同一個小組)。因此可以得出瞭如下結論：用PPI試驗作為NCCP患者中GERD的診斷試驗，具有能夠接受的敏感性和特異性，可作為診斷GERD相關NCCP最先使用的方法。
4、食管測壓食管標準測壓、激發試驗、24小時動態測壓等曾廣泛用於NCCP的研究和臨床診斷。但近年認為，對抑酸治療無反應(PPl試驗陰性)或食管pH監測陰性的患者才考慮食管測壓，其在NCCP中的意義可能僅侷限於排除賁門失弛緩症，而失弛緩在沒有吞嚥困難等伴隨症狀的NCCP患者中並不常見。診斷其它食管運動疾病，如胡桃鉗食管，LES高壓，瀰漫性食管痙攣等不影響治療方案的選擇。因為這些患者既可試用平滑肌鬆弛劑也可試用疼痛調節劑，或兩者合用。
5、其它食管激發試驗，如球囊擴張試驗、騰喜龍(Tensilon)試驗、滴酸試驗(Bemstein試驗)等因敏感性低且存在副作用．目前已很少應用。腔內多通道阻抗和功能性腦成像在NCCP中的應用價值還有待進一步研究。由於精神心理疾患在NCCP病人中的患病率較高。對治療反應差或者有精神心理異常表現的患者或許應接受專科醫師的精神心理評估。目前多數專家認為，排除心臟和非食管疾病後．首先採用PPI試驗，若陽性應考慮為GERD相關NCCP。並且可能需要長期抑制胃酸治療。對PPI試驗無反應時需進一步行24小時食管pH監測，如果pH監測異常。應長期接受胃酸抑制藥物治療，且需要較大劑量。若pH監測陰性，可進行食管測壓檢測動力障礙性疾病。
三、GERD相關NCCP的治療
1、一般治療改變生活方式和飲食習慣可能有助於減輕反流症狀．但在GERD相關NCCP中的益處還缺乏評估，通常作為除藥物之外的輔助治療措施。
2、抑酸藥PPI是治療GERD相關NCCP里程碑式的藥物。在一項隨機雙盲對照試驗[2Ol中，與安慰劑比較，服用奧美拉唑2O mgbid，8周後NCCP患者症狀明顯改善。大多數GERD相關NCCP患者接受PPl治療後胸痛明顯減輕甚至消失。在NCCP的治療中，PPI宜加倍劑量，直到症狀緩解。 常需要非心源性胸痛的主要PPI試驗服用超過2個月。有關GERD相關NCCP維持治療的研究還比較缺乏。但一般建議患者長期維持治療以減少症狀復發。
3、抗反流手術有關胃底摺疊術治療GERD相關NCCP的研究不多。隨訪有胸痛和其它GERD症狀，並接受了抗反流手術的病人發現，術前pH監測中沒有胸痛出現的患者，術後65％症狀改善，而術前pH監測顯示胸痛與酸反流事件有關的患者中。術後96％症狀改善。儘管有關研究顯示抗反流手術治療GERD相關NCCP的成功率很高，但其研究物件通常是經過仔細選擇的。
四、非GERD相關NCCP的治療
1、平滑肌鬆弛劑NCCP患者食管動力異常的治療存在較大爭議。越來越多的證據表明，除了賁門失弛緩症，NCCP和痙攣性食管動力疾病(spastic esophageal motility disorder)的患者對肌鬆劑的反應不如疼痛調節劑。沒有足夠證據顯示硝酸酯類藥物對食管動力障礙性疾病胸痛有效。鈣通道阻滯劑雖然在I臨床普遍應用，但對除賁門失弛緩症以外的NCCP作用有限，並不能有效緩解症狀。
2、食管下括約肌注射近年一些非對照研究顯示．內鏡下向食管下括約肌(1ower esophageal sphincter,LES)注射肉毒桿菌毒素(Btulinum toxin)治療痙攣性食管動力疾病具有一定的前途。Miller等在非賁門失弛緩症．非反流相關痙攣性食管動力異常的NCCP患者胃食管連線處注射肉毒桿菌毒素．每次100分5點環狀注射，每點20 u．治療後72％的患者胸痛減輕50％以上．平均胸痛評分較前減少79％，沒有胸痛的時間平均為7．3個月。肉毒桿菌毒素注射似乎能使存在痙攣性食管動力異常的NCCP患者獲得短期的症狀改善．但還需要對照研究來證實。
3、疼痛調節劑(pain modulator)或內臟鎮痛劑(visceralanalgesic)抗抑鬱藥用於治療食管疾病引起的胸痛已有將近20年曆史，研究證實這類藥物能改善症狀。推測為食管源性的功能性胸痛．其治療選擇有限，但抗抑鬱藥的療效令人鼓舞。
治療NCCP的疼痛調節劑包括三環類抗抑鬱藥(tricyclic an―tidepressants，TCAs)、選擇性5一羥色胺(血清素)再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)、曲唑酮(仃a―zodone)等。TCA減少內臟疼痛的機理尚未闡明，有些研究提示其作用在中樞，而另一些則提示外周作用。丙米嗪(imipramine)可提高正常人的食管痛閾．可能具有內臟鎮痛作用，在NCCP患者中也發現了類似的效果。Varia等 進行了一項隨機雙盲安慰劑對照的研究來評價SSRI舍曲林(sertraline)對NC―CP的治療。舍曲林組的患者用藥50―200 mg／d，8周，和安慰劑組相比．胸痛明顯減輕．提示SSRI具有治療NCCP的潛力。低劑量的曲唑酮(100―150 mg／d)不影響食管增幅收縮，但可以改善食管動力異常NCCP患者的症狀。有個別研究顯示奧曲肽和茶鹼可以提高NCCP患者的食管痛閾。部分NCCP患者存在不同程度的精神或心理疾患．這可能是胸痛的原因或結果，它們與NCCP的關係比較複雜。阿普唑侖(Alprazolam)和氯硝安定(Clonazepam)有助於減少驚恐發作、胸痛和焦慮積分。行為治療，如教育、控制呼吸、放鬆訓練和轉移疼痛注意力可能有一定效果。進一步深入研究疼痛的發病機制和尋找新的治療措施有望提高NCCP的療效。一些用於功能性胃腸病的藥物也會在NCCP的治療中嘗試。新型5一羥色胺。受體拮抗劑以及5一羥色胺。受體部分激動劑(如替加色羅)在NCCP中的作用有待進一步研究。K一阿片受體拮抗劑非多託嗪(fedo―tozine)在腸易激綜合徵患者中表現出了外周抗感受傷害(antinociceptive)效應，可降低胃腸擴張感覺和緩解疼痛；神經激肽(neurokinin，NK)受體拮抗劑l型和2型，能減低胃腸動力和疼痛．這些藥物有可能成為NCCP治療的新選擇。
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