“在不影響腫瘤療效的基礎上，減少早期和晚期併發症”是子宮頸癌手術治療的理想目標。早期子宮頸癌手術型別取決於術前及術中危險因素的精確評估。盆腔自主神經解剖學研究推動了子宮頸癌個體化手術治療，在許多婦癌中心保留盆腔自主神經的根治性子宮切除(NSRH)已經成為常規術式，明顯改善了患者的生活質量。
自上世紀70年代以來，Piver手術分類被廣泛應用，2007年Okabayashi提出了新的分類原則，2008年推出了新的Q-M分型，分為A-D4型(包括亞型)，包含了神經保留及宮旁淋巴結清掃術。本文總結女性泌尿生殖系統神經解剖相關知識，探討傳統RH的主要併發症，並對子宮頸癌個體化手術進行詳細描述。
一、女性泌尿生殖系統神經解剖
在RH實施之前，需要掌握手術區域的特點，特別是盆腔自主神經的定位。
1、上腹下叢：起自主動脈分叉，通過骶前區到達骨盆。上腹下叢包含來自腹主動脈叢和頸交感神經節的交感神經(第十二胸椎和第一、二腰椎的傳出纖維)，還有起自第一、二腰椎的內臟神經纖維，上腹下叢尾部和側面延續為左、右腹下神經，分離骶前間隙及清掃淋巴時需注意識別和保護，通常該區域有2~4枚淋巴結，佔前哨淋巴結(SLN)的4-6%。
2、腹下神經：起源於上腹下叢，經過骶子宮韌帶的外側，向下走行於宮頸旁組織的背側，輸尿管的下方，融合成下腹下神經叢，識別腹下神經可防止切除宮頸旁組織背側時造成損傷。部分SLN毗鄰腹下神經叢，注入骶前淋巴結。
3、下腹下神經叢：由來自腹下神經的交感神經和來自盆腔內臟神經叢的副交感神經匯合而成，包括神經纖維和神經節，其中副交感纖維起自第二，三、四骶髓神經根，最初3cm由骨盆筋膜覆蓋，隨後匯入下腹下神經叢，構成宮頸旁(包括主韌帶、骶子宮韌帶及宮旁組織)最重要的深層神經網路結構。
下腹下神經叢的傳出纖維發出分支：直腸支、子宮支、膀胱支、直腸陰道支，支配相對應的器官，最後到達膀胱宮頸韌帶深層，即最重要的下腹下神經叢膀胱支。直腸陰道支位於中央(輸尿管和子宮動脈的交點)，再分為陰道支和直腸支;膀胱支位於下腹下神經叢側方，分為膀胱外側支和內側三角支;直腸神經叢則起自下腹下神經叢的下緣。為了識別下腹下神經叢，盆腔淋巴結清掃後就要沿髂血管和閉孔窩分離膀胱側間隙，推開直腸側間隙，結紮子宮動脈，腹下神經纖維和盆腔內臟神經的細纖維即在血管叢的下方。主韌帶的淺層為血管部，包含血管、脂肪、淋巴管、小淋巴結和疏鬆結締組織，子宮深靜脈具有標誌性意義，是血管部與神經部的分界，在一些情況下，直腸中動脈也非常重要。下腹下神經叢膀胱支位於膀胱宮頸韌帶的深層，輸尿管的末端，切除輸尿管下方的組織會增加區域性神經的損傷，保留下腹下叢膀胱支可使術後膀胱功能障礙發生率降到最低。
二、量身定製的個體化手術
廣泛宮旁組織切除和PLD是RH術後併發症的主要原因，減少盆腔自主神經損傷是手術的關鍵，為減少治療相關的早期和晚期併發症進行個體化治療是子宮頸癌的發展趨勢。
個體化手術範圍需參考腫瘤相關和患者相關的多種因素。識別宮頸旁浸潤及盆腔淋巴結受累的低風險人群多年來存有爭議。MRI可測量間質浸潤深度，有助於手術範圍的選擇。腫瘤直徑<2cm，或間質浸潤<1/2，或浸潤深度<1cm的患者是宮旁浸潤及淋巴結受累的低風險人群。腫瘤間質浸潤超過2/3或達到筋膜或浸潤宮體，宮旁浸潤和淋巴結轉移風險較大，應首選放射治療而不是手術。術前SLN定位可顯示高風險淋巴結，但冰凍切片的靈敏度卻不盡人意。
一些研究證實盆腔淋巴結陽性及宮旁浸潤具有相關性：單獨宮旁浸潤而無盆腔或SLN轉移罕見。Strnad 等報道158例早期子宮頸浸潤癌的前瞻性研究，證明SLN陰性者宮旁轉移的風險小。研究證實：腫瘤直徑<2cm，間質浸潤<1/2，SLN陽性者，宮旁陽性率達27.3%，另有研究發現腫瘤直徑為2~3cm，浸潤深度<2/3，SLN陽性者，宮旁陽性率為28.4% 。因此，對於SLN陰性者可行縮小範圍的根治性手術(MRH，NSRH，或保留生育功能的手術)，而陽性者需要實施廣泛性手術方式(即RH和淋巴結切除術)，也可放棄手術選擇放化療，避免多重治療帶來的嚴重副反應。
在歐洲新輔助化療(NACT)常用於IB2期以上的患者，預後不良。NACT可減少陽性淋巴結數目及減少腫瘤體積，但其在子宮頸癌的作用存在爭議，沒有證據顯示NACT可改善生存，不能推薦為標準治療。
三、NSRH
臨床經驗及屍體解剖學研究表明：RH會損傷盆腔自主神經，切除骶子宮韌帶易損傷腹下神經，切除輸尿管下方組織及膀胱宮頸韌帶深層時，下腹下神經叢膀胱支損傷嚴重。
神經保留手術的歷史起源日本，藤井裕久發表過這項技術的綜述，1961年岡林首先描述了NSRH(岡林術式)，闡述了改善膀胱功能的概念，建議切除宮旁組織時將血管部(含子宮深靜脈)與神經部(含盆腔內臟神經)分離。1983年Fujivara強調保護下腹下神經叢膀胱支，自此NSRH廣為流傳。
藤井裕久利用插圖詳細描述了手術過程，下腹下神經叢膀胱支的識別引起人們極大的興趣。1998年Höckel9對7例患者應用吸脂術行NSRH，認為吸脂術有助於盆腔內臟神經和下腹下叢的識別。Raspagliesi 在NSRH術中使應用該技術去除脂肪組織，保留盆腔自主神經，並比較了II型、III型RH與III型NSRH在併發症和膀胱功能障礙方面的差異，發現II型RH和III型NSRH在發病率方面沒有差異，較RH明顯改善。Höckel隨後提出了全系膜切除的概念，通過組織胚胎學、解剖學研究，發現子宮頸癌的轉移通常限於子宮所在的苗勒氏管發生單元內，包括近端陰道、子宮頸、子宮體、子宮系膜(子宮的供應血管及淋巴引流)及子宮各支援韌帶等器官及組織，而盆腔自主神經及所在陰道旁組織並不屬於該病單元。但全系膜切除不適合體積巨大的腫瘤，Höckel 研究的不足之處在於NSRH適應徵選擇不當，淋巴結陽性率達18.6%，也包括IB2和IIB期患者，未輔助放療，而且隨訪時間太短。2008年Trimbos 實施了改良萊頓NSRH，描述了與2005年Sakuragi 不同的腹下神經和主韌帶神經部切除方法，發展了NSRH日本概念。
NSRH逐年增加，精確、視覺化對於神經纖維的識別非常重要，而這正是腹腔鏡和機器人手術最大的優勢(早期的研究僅能通過放大鏡來識別神經)，Possover報道了38例腹腔鏡下III型NSRH，注重盆腔內臟神經的保留，並強調了直腸中動脈的意義。另外，他指出腹腔鏡導航技術可輔助判斷血管走行，有利於NSRH。katahira也曾採用電刺激方法識別盆腔內臟神經通路。Butler Manuel利用免疫組化證實RH標本宮頸旁組織背側及外側大量的神經纖維，Mantzaris 發現NSRH宮頸旁組織標本中神經纖維明顯減少。
四、B型RH(MRH)
MRH屬於Piver 最初制訂的分類，經多次改良，宮頸旁組織和淋巴結切除範圍都有了很大的變化，主要差別在於輸尿管下方膀胱宮頸韌帶深層的切除和宮頸旁組織切除範圍的縮小，還包括子宮動脈結紮的部位和盆腔淋巴結清掃的範圍。
在過去的30年中，幾項研究論證了MRH術後併發症明顯減少。儘管早期宮頸癌的定義未達成共識(< 3cm 還是< 2cm，浸潤間質<1/2、有或無LVSI)，MRH作為早期宮頸癌的可行性已被接受。Q-M分型詳細介紹其切除範圍 ，包括B1型和B2型。而根治性宮頸切除術(Dargent術式)是保留生育功能的手術，手術範圍的縮小在於保留了子宮動脈，Plante分析了600例直徑<2cm的子宮頸癌年輕患者行根治性宮頸切除術，總體複發率不足5%，死亡率不足3%。
毋庸置疑，MRH降低了早期和晚期併發症的發生率，Raspagliesi比較了II型RH、III型NSRH和III型RH，對3個月後膀胱功能障礙進行評估，NSRH與II型相當，優於III型RH，且神經損害程度較輕，減少併發症的發病率。
五、筋膜外子宮切除術(A型RH)
A型RH聯合PLD對於早期子宮頸癌是極端保守的術式，手術範圍是切除輸尿管以內和子宮頸以外的宮頸旁組織，輸尿管的位置由觸診或直視確定，既往該術式僅適用於IA1期患者，無脈管浸潤(間質浸潤<3 mm與水平寬度<7mm)。
研究結果證實：IA2和IB1 期患者，腫瘤<2cm，浸潤深度<1cm，盆腔淋巴結陰性者，宮旁陽性率不足1% ，由於PET-CT對於轉移灶<8mm靈敏度不足，淋巴結陰性的識別仍然是一難題，檢測SLN是一重要補充。2007年研究者對一例26歲的IB1期患者實施首例A型RH，其後有40名患者行腹腔鏡下該類手術及SLN定位和PLD，適應徵包括：腫瘤直徑<2cm，最大間質浸潤<1/2，LVSI陽性並不是排除標準，中位隨訪47個月(範圍18 - 84)，只有1例病變位於子宮峽部的患者出現中央復發，至今沒有死亡記錄，其中6例患者(15%)因SLN陽性行C2型RH。近期開展的一項研究包括60例患者(腫瘤直徑<2cm，最大間質浸潤<1/2)，3例IA1期(LVSI 100% )，11例IA2(LVSI 36.4%)，46例 IB1(LVSI 26.1%)，分別行腹腔鏡下A型RH和PLD，5例(8.3%)淋巴結陽性，其中2例冰凍切片假陰性，中位隨訪時間47個月(12~92)，無復發，術後常見併發症是淋巴囊腫和淋巴水腫。
六、RH和術後併發症
輸尿管損傷或膀胱瘻罕見，一般不超過2% ;淋巴囊腫、淋巴水腫並不鮮見(2-23%)，增加了術後病率;下尿路功能障礙、性功能障礙、結直腸動力不足則更為常見，原因是盆腔自主神經損傷在各型RH均可發生。
RH術後膀胱功能障礙的主要原因是支配膀胱的自主神經纖維損傷，支援結構破壞和膀胱周圍纖維化是次要原因。RH術後膀胱功能變化分兩個階段：最初階段是高張性，特點是短暫的膀胱痙攣，創傷和神經的切除影響副交感神經功能，出現膀胱平滑肌過度興奮，手術損傷導致神經刺激的下放，而不是完全失神經支配。第二階段即為低張性過度充盈膀胱，是術後膀胱過度充盈處理不當的結果，推薦採用恥骨上膀胱造瘻或間歇性導尿。術前排尿功能異常和尿動力學檢查異常是術後尿失禁的危險因素，評估術後下尿路功能障礙應在6個月後完成，因為大多數患者膀胱功能異常需要長時間恢復。下尿路功能障礙(如：感覺喪失，儲尿和排尿功能障礙，逼尿肌不穩定和尿失禁)是RH術後最常見的長期併發症(5-76%)。Benedetti-Panici報道III和IV型RH術後膀胱功能障礙的發生率為76%，而III型NSRH採用不同的盆腔自主神經保留技術，術後膀胱功能障礙發生率均明顯下降，MRH收益率與NSRH類似。
保留神經的前列腺癌和直腸腫瘤手術是改善術後性功能障礙的有效方法。RH和PLD改變了陰道的解剖和功能，而盆腔自主神經損傷是RH術後性功能障礙的重要原因，因為下腹下叢對於陰道壁血管的神經性調控非常重要，負責血管充血的神經控制和潤滑響應 ，Photoplethysmo圖形陰道脈衝幅度是檢測陰道壁血管充血的可靠方法，用於評估患者術後的性功能。其他影響因素包括：解剖學變化(如陰道縮短)，陰道旁組織的大塊切除，陰道旁組織僵硬以及卵巢功能喪失等。
RH術後肛門直腸功能障礙的研究較少，且結果不一，腸道支撐組織和宮頸旁組織的根治性切除，可導致支配直腸的自主神經部分損傷。研究顯示RH對腸道功能有不良影響(如：高容量直腸擴張引起肛門直腸抑制反射，慢傳輸型便祕、裡急後重，腹瀉，糞失禁和排氣失禁)，高纖維攝入可減少腸道症狀。
結論
子宮頸癌的個體化治療尚存爭議，早期子宮頸癌手術型別的選擇應基於術前高危因素的評估(如：病理學預後因素和MRI對間質浸潤的判斷)，SLN定位前景良好，手術方式的選擇是一複雜的決策過程，在許多婦癌中心NSRH已成為標準術式，MRH切除/不切除宮旁淋巴結是早期宮頸癌的一種替代方式，對於IB1期患者，NSRH C1型和MRHB2型兩者均可，而A型RH是IA2和IB1子宮頸癌的有益嘗試，SLN陰性者預後較好。
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