有求美者在網路上問，我去某個機構諮詢想割雙眼皮，他們說：我是上瞼下垂，我又到了公立醫院，醫生卻說：我不是上瞼下垂，那麼，我到底是不是上瞼下垂呢?不過以後，求美者不會再有這個疑問了。
前不久，在中國醫師協會美容與整形醫師分會眼整形專業委員會的組織下，經過共計7輪的討論修訂，最終制定了，上瞼下垂診治的標準與規範。
一、上瞼下垂是病，得治!
上瞼下垂是臨床常見多發病，該疾病不僅影響患者外觀，而且會對視功能造成不良影響。目前對上瞼下垂的檢查方法及檢測指標較多，很多醫師對一些檢查及檢測的意義及方法並不清楚，術前往往並未進行有關檢查及檢測;另外，有關上瞼下垂的手術方法也較多，自第一次報道用單純面板切除矯正上瞼下垂以來，已有包括上瞼提肌相關手術、額肌相關手術、Müller肌相關手術在內的數十種方法被國內外學者報道用以矯正上瞼下垂。
面對眾多的手術方案，臨床醫師常常陷入選擇的困境，對手術的適應證把握不準，導致手術效果不理想、併發症發生率較高。近年來中國整形美容市場發展迅速，很多新的診治手段不斷湧現，但也存在診治不規範等許多問題。為解決這些問題，在中國醫師協會美容與整形醫師分會眼整形專業委員會的組織下，最終制定了本共識。
本共識囊括了上瞼下垂的診斷和分度、分類、術前評估、手術時機選擇、術中矯正量評估、術式選擇、術後護理及併發症處理在內的幾部分內容，以期從最貼近臨床的角度為廣大醫師提供上瞼下垂的診治依據，指導臨床醫師規範地開展對上瞼下垂的診治工作，以造福於廣大患者。
二、上瞼下垂的診斷和分度
在正常情況下，睜眼平視時上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2 mm;在排除額肌作用下，遮蓋>2 mm即可診斷為上瞼下垂。
單側上瞼下垂者可與正常側進行對比估計下垂量：兩眼平視時，兩側瞼裂高度差，即為下垂量。雙側上瞼下垂者則需觀察上瞼緣遮蓋角膜的程度，根據遮蓋程度分為：
(1)輕度：遮蓋≤4 mm，此時下垂量為≤2 mm;
(2)中度：遮蓋>4～≤6 mm，下垂量>2～≤4 mm;
(3)重度：遮蓋>6 mm，遮蓋達到瞳孔中央，此時下垂量>4 mm。
三、上瞼下垂的分類
根據病因，上瞼下垂主要分為以下5類。
1、肌源性
肌源性上瞼下垂可以是先天性的，也可以是後天性的。先天性者多因上瞼提肌發育不良所致，也可由於支配上瞼提肌的中樞性和周圍性神經發育障礙所致;其病理表現為上瞼提肌肌纖維橫紋消失，數量減少，走行紊亂，被纖維組織和脂肪組織取代，並且該病理表現缺陷程度與上瞼下垂嚴重程度呈正比。臨床上此類患者不僅表現為上瞼提肌收縮功能減弱，同時也存在舒張功能的下降，即上瞼遲滯。後天性者主要是由於區域性或瀰漫的肌肉疾病所致，如肌強直綜合徵、進行性肌營養不良及重症肌無力等。
2、腱膜性
由各種原因引起上瞼提肌腱膜裂孔或者斷裂所致，多見於自發性或退行性變如老年性上瞼下垂，也可見於外傷、內眼手術或佩戴硬性角膜接觸鏡。此時上瞼提肌肌力較好，肌力評估量多>8 mm，上直肌功能正常。
3、神經源性
由動眼神經或動眼神經分支麻痺所致，可伴一條或多條動眼神經支配的眼外肌功能障礙，多數表現為上瞼下垂伴上直肌功能障礙。
頸部及腦幹交感神經病變，導致Müller肌收縮功能障礙，瞼裂變小。最常見於Horner綜合徵。
Marcus-Gunn綜合徵又稱下頜-瞬目綜合徵。典型症狀為張口或使下頜移向對側、咀嚼等動作時，單側眼瞼上提、瞬目、瞼裂擴大。其發病機制可能是由於翼外肌和上瞼提肌的神經支配發生中樞性或神經核下性神經纖維連線異常所致，或者三叉神經與動眼神經之間在周圍運動發生了異常聯絡。
下頜-瞬目綜合徵目前尚缺乏理想的治療方法。治療時需對術前瞼裂大小，瞬目值進行檢測，並與患者充分溝通，瞭解患者的治療意願並充分交代術後的問題。若術前瞬目值<2 mm，可按上瞼下垂治療;若瞬目值較大，則需先解決瞬目再進行治療。
4、機械性
由於各種因素造成眼瞼瘢痕樣增厚所致。可見於外傷、腫瘤侵犯或手術等原因。
5、假性
此類患者不是因為患側上瞼提肌功能障礙所致。如各種原因所致的眼球內陷致上瞼支撐欠佳，表現為瞼裂變小;長期眼瞼痙攣所致上瞼睜開困難;對側眼瞼退縮如甲狀腺相關眼病，健眼則表現出眼瞼下垂;嚴重瞼面板鬆弛或贅皮遮擋瞼緣，表現為眼瞼下垂。對於假性眼瞼下垂，其鑑別診斷非常重要。
四、上瞼下垂的術前評估
術前評估內容主要包括：瞼緣角膜映光距離(MRD)、瞼裂大小、上瞼提肌肌力、上瞼上提量、額肌肌力，Bell徵。另外還需要進行眼科相關的視功能檢查、屈光狀態測定、眼位及眼球運動檢查等。
1、MRD
MRD值是目前國際通用的上瞼下垂程度的評測指標，包括上瞼緣角膜映光距離(MRD1)和下瞼緣角膜映光距離(MRD2)[33]。該指標將下垂度量化，對後期的隨訪分析提供了更為客觀的依據。在國際交流時，通常都需要使用MRD值來對上瞼下垂的治療進行評價。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌，同時用一光源置於患者眼前，此時角膜中央反光處到上瞼緣的距離即為MRD1。當患者肌力較差，睜眼時無法暴露角膜中央反光處時，則檢查者用手上提瞼緣，上提的量同時計作負數則為該眼的MRD1。MRD2檢查方法同MRD1，測量數值為下瞼緣到角膜中央反光處。
2、瞼裂大小
可作為評價下垂程度的補充指標。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌，囑患者睜眼平視，此時在瞳孔中央處測量上下瞼的距離，即為瞼裂大小。另外還應檢查患者上視，下視時的眼裂大小作為補充。
3、上瞼提肌肌力
該項檢查主要用以評價患者上瞼提肌肌力的情況，主要用於根據肌力情況選擇合適的手術治療方案[34]。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌後先囑患者向下看，再囑患者向上看，此時上瞼移動的距離即為上瞼提肌肌力。通常上瞼提肌肌力評估量<4 mm為差，4～<7 mm為中，7～<10 mm為良，≥10 mm為正常。
4、上瞼上提量
該項指標是全身麻醉手術時，制定術中瞼裂閉合不全值(兔眼值)的計算基礎。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌，先囑患者閉眼，再囑患者平視，此時上瞼移動的距離為上瞼上提量。
5、Bell徵
Bell徵指閉眼時眼球上轉的功能[3]。由於上瞼下垂術後早期會存在閉合不全的情況，Bell徵反應了患者是否有眼球上轉的保護動作，若Bell徵陰性或可疑陽性，則術中矯正值應偏小用以保護眼球。檢測方法：檢查者囑患者輕鬆閉眼，在此狀態下輕輕掀起上瞼觀察眼球位置，若眼球上轉良好則為Bell徵陽性，若眼球無上轉則為陰性，上轉不佳計作可疑陽性。
6、額肌肌力測量
該指標可在進行額肌相關手術時提供參考值。檢查方法：囑患者下視，在眉弓下緣中央部做一標記，然後囑患者上視，測量標記點的活動距離即為額肌肌力。
7、眼位檢測
術前測定，用於在術中和術後對比，避免因上瞼下垂手術造成眼位的變化。檢測方法：令患者注視眼前33 cm一目標，觀察患者眼位是否居中對稱。繼而檢查者遮蓋患者一眼，觀察未遮蓋的另一眼是否轉動;然後去掉遮蓋，觀察去遮蓋眼是否轉動，檢查是否存在斜視。
8、眼球運動
術前檢測，用於在術中和術後對比。重點檢查上直肌功能，若眼球上轉時，角膜下緣低於內外眥連線水平，則提示上直肌功能減弱，手術矯正量宜保守。檢測方法：檢查者手持光源位於患者前約33cm，引導患者雙眼分別向6個診斷眼位運動，觀察被檢者雙眼的轉動情況並記錄角膜緣與瞼緣或內外眥的距離。注意檢查時被檢者頭部不能跟隨目標轉動。
五、上瞼下垂手術時機選擇
應根據病因及嚴重程度，選擇不同的手術時機。
1、先天性上瞼下垂
(1)輕至中度上瞼下垂，因為瞳孔可以部分或全部暴露，故較少發生形覺剝奪性弱視，故可以在患者年齡較大，可以配合區域性麻醉後手術矯正，如考慮社會心理因素，可以在學齡前期即3～5歲手術。
(2)單眼重度上瞼下垂，因瞳孔全部遮蓋，仰頭視物，為預防形覺剝奪性弱視及脊柱發育問題，可在1歲左右手術。
(3)小瞼裂綜合徵，屬於重度上瞼下垂，可於2歲左右手術。手術可以分兩期進行，先做內外眥形，6～12個月後二期行上瞼下垂矯正手術。
(4)雙側肌力不同的上瞼下垂，由於Hering's反射，表現為下垂眼瞼矯正完成後，對側眼瞼下垂加重。因此對於雙側肌力不同的上瞼下垂建議先對下垂較重側進行矯正，待半年左右眼瞼形態穩定後再進行對側下垂的矯正。
2、後天性上瞼下垂
(1)外傷性上瞼下垂，急診期可行上瞼提肌修復。如為陳舊性損傷。則至少外傷創面癒合後6～12個月以上，區域性瘢痕組織軟化，可考慮手術。
(2)腱膜性上瞼下垂，只要診斷即可手術。
(3)動眼神經麻痺，重症肌無力及其他後天性上瞼下垂，首先治療原發病，待原發病穩定半年以上可考慮手術。
六、術中矯正量判斷
區域性麻醉下手術患者在坐位時，術畢應矯正到睜眼時高於健側1 mm，雙側下垂的患者，術畢時上瞼位於角膜緣下1 mm。
全身麻醉手術患者，應在術前預估術中矯正的瞼裂閉合不全(兔眼)值。對於單側患者，術中"兔眼"值應為壓住額肌後，睜眼時健側上瞼上提量減去患側上瞼上提量。對於雙側患者，術中"兔眼"值應為9mm減去患側上瞼上提量。需要注意的是，對於Bell徵陰性者，兔眼值應減少，通常為5～7 mm。進行額肌相關手術時，矯正量應達到上瞼緣位於角膜緣下1 mm。
七、上瞼下垂術式選擇
1、利用上瞼提肌相關手術
利用上瞼提肌行上瞼下垂矯正術是最符人體生理結構的一種術式，常包括上瞼提肌前徙、上瞼提肌摺疊、上瞼提肌縮短3種手術方式。但對於重度上瞼下垂，上瞼提肌功能極差或消失，選擇上瞼提肌手術會出現矯正不足的情況。
2、利用額肌相關手術
是對上瞼提肌功能較差患者的有效治療補充。通常適用於上瞼提肌肌力較差，或由於外傷、手術等原因，上瞼提肌結構破壞時可利用該手術方法。常見的手術方式有額肌瓣、額肌筋膜瓣、利用自體或異體材料懸吊的額肌動力來源矯正方法。
3、利用Müller肌的手術
理論上通過結膜-Müller肌切除來縮短Müller肌，以增加Müller肌肌力而抬高上瞼。但Müller肌為表情肌，受交感神經支配，通常適用於輕度上瞼下垂。
4、瞼板切除術
通過適量切除部分瞼板，以達到抬高上瞼的作用，需注意瞼板寬度至少保留5 mm。可單純適用於輕度上瞼下垂患者，也可聯合上瞼提肌縮短手術，用於中、重度下垂患者。但瞼板除了具有眼瞼支撐作用外，瞼板腺分泌脂質是保證淚膜正常功能的重要成分，瞼板切除術後淚液穩定性及代償功能有待於進一步探討。
5、利用上瞼提肌與上直肌聯合筋膜鞘(CFS)的手術
CFS是上直肌和上瞼提肌之間的筋膜組織，對於重度下垂患者，可將此結構與瞼板縫合增強懸吊效果。但因該筋膜與上直肌和上直肌相聯絡，所以縫合固定時容易出現上直肌功能障礙，術中需要嚴密觀察避免這種情況。在術後需嚴密觀察複視、下斜視的併發症。
對於以上術式的選擇，主要根據上瞼提肌肌力的情況來選擇：
(1)當肌力評估量≥7 mm，患者僅表現為輕度下垂時，多采用上瞼提肌前徙，上瞼提肌縮短的方法來進行矯正，也有報道利用單純瞼板切除或結膜-Müller肌切除來進行矯正。
(2)當肌力評估量為4～<7 mm，患者表現為中度下垂時，多采用上瞼提肌縮短手術即可達到較好的矯正效果。
(3)當肌力評估量<4 mm，患者表現為重度下垂時，可先嚐試進行上瞼提肌縮短手術進行矯正，若矯正不足，可聯合瞼板切除進行矯正，若仍不足，則可繼續加上聯合筋膜鞘手術來進行手術矯正。若此時仍無法得到較好的矯正效果，或者術前對上瞼提肌肌力檢查時肌力極差，評估量<1 mm，則可採用額肌相關手術進行矯正。
另外也可在術前先評估術中矯正量，以此為依據決定手術方法。術中先進行上瞼提肌前徙手術，若矯正量未達到術前評估值，則繼續進行上瞼提肌縮短術，若矯正量未達到評估值，繼續進行瞼板聯合上瞼提肌縮短手術，若矯正量未達到評估值，繼續進行瞼板聯合上瞼提肌縮短術加CFS懸吊。最後的聯合術式可以覆蓋包括重度下垂在內的大部分上瞼下垂患者。
八、上瞼下垂術後護理
手術結束即時，瞼裂閉合不全>2 mm，Bell徵陰性或可疑陽性時建議下瞼做Frost縫線將上下瞼閉合。
對患眼塗眼膏保護並將下瞼緣縫線拉起將上下瞼閉合，並用護眼冰袋進行冰敷，冰敷過程維持到術後第2天。術後第3天拆除包紮紗布後，白天囑患者4次/d溼潤用滴眼液滴眼，夜間塗眼膏護眼，下瞼緣縫線輔助閉合眼瞼。此護理流程一直持續到患者夜間睡眠時角膜不暴露為止。
如因護理不當有暴露性角膜炎症狀時，需加用促進角膜細胞生長的修復性滴眼液。
九、上瞼下垂併發症及處理
上瞼下垂手術過程較為複雜，併發症多且發生率較高，經常需要多次手術方能獲得良好的手術效果，需在術前與患者充分溝通，取得理解。常見手術併發症及其臨床表現、發生原因及處理原則見下表。
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