肺癌的治療：
(一)治療原則
應當採取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學型別和分子分型、侵及範圍和發展趨向採取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。
(二)外科手術治療
1、手術治療原則：解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治癒肺癌的重要方法。肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，並且進行精準的病理 TNM 分期，力爭分子病理分型，指導術後綜合治療。對於可手術切除的肺癌應當遵守下列外科原則。
(1) 全面的治療計劃和必要的影像學檢查(臨床分期檢查，特別是精確的 N 分期)均應當在手術治療前完成。充分評估決定手術切除的可能性並制訂手術方案。
(2) 儘可能做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除，同時儘量保留有功能的正常肺組織。
(3)電視輔助胸腔鏡外科 (video-assistedthoracic surgery，VATS) 是近年來已經成熟的胸部微創手術技術，在沒有手術禁忌證的情況下，推薦使用 VATS 及其他微創手段。
(4) 根據患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術)。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。
(5) 解剖性肺段切除術或肺楔形切除術的指徵為：
①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險;
②CT 提示肺內周圍型病變(指位於肺實質外側 1/3)，且病變直徑≤2 cm，並具備以下一個特徵：病理證實為腺癌;CT 隨診 1 年以上高度可疑癌;CT 提示磨玻璃樣影中實性成份≤50％。
③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm 或切緣距離≥病變直徑，術中快速病理為切緣陰性;
④在決定亞肺葉切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結進行系統取樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術式尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不能作為標準術式推廣。
(6) 完全性切除手術(R0 手術)除完整切除原發病灶外，應當常規進行系統性肺門和縱隔各組淋巴結(N1 和 N2 淋巴結)切除，並標明位置送病理學檢查。最少對 3 個縱隔引流區(N2 站)的淋巴結進行清掃或採樣，儘量保證淋巴結整塊切除。建議右胸淋巴結清除範圍為：2R、3a、3p、4R、7-9 組淋巴結和周圍軟組織，左胸淋巴結清除範圍為：4L、5-9 組淋巴結和周圍軟組織。
(7) 通常情況下術中應依次處理肺靜脈、肺動脈，最後處理支氣管，或依據術中實際情況決定處理順序。
(8) 支氣管袖狀肺葉切除術是在術中快速病理檢查保證(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)切緣陰性的情況下，儘可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除範圍，術後患者生活質量優於全肺切除術患者。
(9) 肺癌完全性切除術後 6 個月復發或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移及心肺功能等機體狀況允許的情況下，可行復發側餘肺切除或肺轉移病灶切除。
(10) 心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的 I 期和Ⅱ期的 NSCLC 患者，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。
2、手術適應證：I、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0 可完全性切除)NSCLC 和 I 期 SCLC(T1-2N0M0)。部分Ⅳ期 NSCLC，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者。臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。
3、手術禁忌證：全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期 NSCLC。
(三)放射治療
肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。
1、放療的原則：
(1) 根治性放療適用於 Karnofsky 功能狀態評分標準評分≥70 分的患者，包括因醫源性或(和)個人因素不能手術的早期 NSCLC、不可切除的區域性晚期 NSCLC 和侷限期 SCLC。
(2) 姑息性放療適用於對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減症治療。對於 NSCLC 單發腦轉移灶手術切除患者可以進行術後全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。
(3) 輔助放療適應於術前放療、術後放療切緣陽性(R1 和 R2)的患者;外科探查不夠的患者或手術切緣近者;對於術後 pN2 陽性的患者，鼓勵參加術後放療的臨床研究。
(4) 術後放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。
(5) 預防性放療適用於全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。
(6) 同步放化療適用範圍：不能手術的ⅢA 及ⅢB 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案(足葉乙甙 + 順鉑)、NP 方案(長春瑞濱 + 順鉑)和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。
(7) 接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者。放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應當儘可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。
(8) 採用三維適形放療、調強放療技術或影象引導放療等先進的放療技術，建議在具有優良的放射物理技術條件下，開展立體放射治療 (stereotacticbody radiation therapy, SBRT).
(9) 放療靶區勾畫時，推薦增強 CT 定位或 PET-CT 定位。可以參考 PET-CT 的腫瘤生物影像，在增強 CT 定位影像中勾畫腫瘤放療靶區。
(10) 接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支援治療。
2、NSCLC 放療的適應證：放療可用於因身體原因不能手術治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術患者的術前及術後輔助治療、區域性晚期病灶無法切除患者的區域性治療和晚期不可治癒患者的重要姑息治療手段。
I 期 NSCLC 患者因醫學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦 SBRT。分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100 Gy。制訂 SBRT 計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經等的放療耐受劑量。
對於接受手術治療的 NSCLC 患者，如果術後病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性(pN2 期)，除了常規接受術後輔助化療外，建議加用術後放療，建議採用先化療後序貫放療的順序。對於切緣陽性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議採用術後同步化療。對切緣陽性的患者，放療應當儘早開始。
對於因身體原因不能接受手術的Ⅱ-Ⅲ期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。對於有臨床治癒希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支援治療，儘量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。
對於有廣泛轉移的Ⅳ期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減症的目的。當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮採用 SBRT 技術治療殘存的原發灶和(或)寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。
3、SCLC 放療的適應證：放化療綜合治療是侷限期 SCLC 的標準治療。侷限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個週期誘導化療後行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，侷限期 SCLC 的放射治療應當儘早開始，可以考慮與第 1 或第 2 個週期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮在第 3 個週期化療時同步放療。
對於廣泛期 SCLC 患者，遠處轉移灶經化療控制後加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。
4、預防性腦照射：侷限期 SCLC 患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解後推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉移發生的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束後 3 周左右進行，之前應行增強腦核磁檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為 25 Gy，2 周內分 10 次完成。
SCLC 全腦預防照射的決定應當是醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊後確定。
5、晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發灶或轉移灶導致的區域性壓迫症狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經症狀等。對於此類患者可以考慮採用低分割照射技術，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解症狀。
6、治療效果：放射治療的療效評價按照 WHO 實體瘤療效評價標準 (response evaluation criteria insolid tumors，RECIST) 進行。
7、防護：採用常規的放療技術，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協作組急性放射損傷分級標準。
(四)藥物治療
肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握治療的適應證，在腫瘤內科醫師主導下進行。化療應當充分考慮患者的病情、體力狀況，評估患者可能的獲益和對治療的承受能力，及時評估療效，密切監測並有效防治不良反應。
化療的適應證為：美國東部腫瘤協作組 (Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG) 體力狀況(performance status，PS)評分≤2 分，重要臟器功能可耐受化療，對於 SCLC 的化療，PS 評分可放寬到 3 分。鼓勵患者參加臨床試驗。
1、晚期 NSCLC 患者的藥物治療：
(1) 一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯合血管內皮抑素;EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。目前可選用的治療藥物見表 2、3。
對一線治療達到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫學證據支援的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱;有循證醫學證據支援的換藥維持治療的藥物有培美曲塞(非鱗癌)，對於 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR-TKI) 進行維持治療。
(2) 二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用 EGFR-TKI，二線治療時應優先應用 EGFR-TKI;對於 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應優先考慮化療(表 4)。
(3) 三線藥物治療。可選擇 EGFR-TKI 或參加臨床試驗。
2、不能手術切除的區域性晚期 NSCLC 患者的物治療：推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫化放療。
3、術後輔助治療：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期 NSCLC 患者，推薦含鉑兩藥方案術後輔助化療4 個週期。具有高危險因素的 lB 期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經內分泌、(除外分化好的神經內分泌癌)、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑 >4 cm、髒層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等。輔助化療一般在術後 3到4 周開始，患者術後體力狀況需基本恢復正常。
4、新輔助化療：對可切除的Ⅲ期 NSCLC 患者可選擇2 個週期的含鉑兩藥方案行術前短程新輔助化療。手術一般在化療結束後 2-4 周進行。
5、SCLC 患者的藥物治療：侷限期 SCLC 患者推薦化療、手術和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案(足葉乙甙 + 卡鉑)。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 lP 方案(順鉑 + 伊立替康)或 IC 方案(卡鉑+ 伊立替康)。
3 個月內疾病復發進展患者推薦進入臨床試驗。3―6 個月內復發者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個月後疾病進展者可選擇初始治療方案。常用的 SCLC 化療方案見表 5。
6、化療的原則：
(1) Karnofsky 功能狀態評分<60 ecog="">2 分的患者不宜進行化療。
(2) 白細胞<3.0×109/L ，中性粒細胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0 g/dl 的患者原則上不宜化療。
(3) 患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值上限的2 倍，或有嚴重併發症和感染、發熱、出血傾向者不宜化療。
(4) 在化療過程中，如果出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療 2 個週期後病變進展，或在化療週期的休息期間病情惡化者，應當停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式;出現美國國家癌症研究所常見不良反應事件評價標準(4.0 版)≥3 級不良反應，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，並在下次治療時改用其他方案。
(5) 必須強調治療方案的規範化和個體化。必須遵循化療的基本原則和要求。
(6) 化療的療效評價按照 RECIST 標準進行。
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