三叉神經痛系三叉神經分佈區內反覆發作陣發性劇痛的一種疾病，原因不明，也可繼發於其他疾病。是常見的疼痛性疾病，嚴重影響患者的生活質量。該病的診斷容易，治療較困難。
一般的患者可以採用口服藥物治療，藥物治療無效的重度患者可選擇半月神經節化學毀損術、射頻熱凝毀損術和微球囊壓迫術。其中，半月神經節化學毀損術和射頻熱凝毀損術的創傷較輕，療效確切。但由於卵圓孔位置較深，解剖變異較大，傳統經皮盲目穿刺法難於準確到位，併發症較多，治療效果欠佳，使得這一微創技術難以普及。如何提高穿刺的準確性，是目前臨床研究的熱點。其他新的方法還有橋小腦角三叉神經根微血管減壓術、三叉神經節和三叉神經根經皮微加壓術和三叉神經池甘油注射阻滯術。
一、三叉神經痛簡述
1、病因
三叉神經痛的病因：
（1）中樞性病因：三叉神經痛的陣發性提示一種感覺性癲癇樣的放電，放電部位可能在三叉神經脊束核內或中樞其它部位。
（2）周圍性病因：
①臨近的血管壓迫三叉神經根；
②動脈硬化引起三叉神經供血不足；
③多發性硬化或自發性脫髓鞘疾病；
④家族性三叉神經痛。
（3）血管壓迫學說：血管壓迫與三叉神經痛之間的關係已被肯定。
2、臨床表現
三叉神經痛是在面部三叉神經分佈區內短暫的、反覆發作的陣發性劇痛。多發生於成年及老年人，發病率為1.8‰，大多為單側，右側多於左側，5％以下為雙側。疼痛為驟然發生的閃電樣p短暫而劇烈的疼痛。有的發作時不斷作咀嚼動作，嚴重者常伴有"痛性抽搐"。發作時間可由數秒鐘到1-2分鐘後驟然停止，間歇期間一如常人，少數可仍有燒灼感。在上、下脣、鼻翼、口角等特別敏感處，稍加觸動即可引起疼痛發作，稱為"扳機點"。神經系統檢查正常。
3、治療方法
原發性三叉神經痛的治療方法有以下幾種，分為三個層次，根據病情選擇。
1、藥物治療
2、微創治療
（1）半月神經節藥物毀損性阻滯；
（2）半月神經節射頻熱凝術；
（3）半月神經節微球囊壓迫術。
3、手術治療：
（1）周圍支切斷術；
（2）三叉神經感覺根部分切斷術；
（3）三叉神經脊髓束切斷術；
（4）三叉神經減壓術。
二、CT引導下半月神經節射頻熱凝術
近年來，影像醫學、射頻技術和計算機技術的發展，為影像介入引導下微創治療三叉神經痛提供了條件，射頻熱凝毀損術已成為治療三叉神經痛的重要方法。這種微創神經外科手術多在保守治療無效的情況下被採用，它通過三叉神經根刺激術和溫控凝固術的微電子技術的發展，特別間斷脈衝射頻熱凝技術的出現而變得更加精細和安全。CT引導射頻熱凝術治療三叉神經痛已被廣泛應用，顯著提高了療效和安全性。
1、患者選擇
（1）年老體弱的不適合微血管減壓術治療的三叉神經痛患者；
（2）微血管減壓術後復發的患者；
（3）長期服用較大劑量的卡馬西平或／和苯妥英鈉的患者；
（4）不願意接受微血管減壓術治療的患者；
（5）一般狀況好的較年輕病人可採用三叉神經根的微血管減壓術；
（6）控制性凝固術治療後復發病人：可再次進行凝固治療；
（7）微血管減壓治療後復發的病人：可採用控制性熱凝術。
2、術前準備
（1）CT冠狀及軸位掃描卵圓孔和顱後窩，觀察腦橋小腦角部位。除外三叉神經周圍腫瘤引起的繼發性疼痛，診斷為原發性三叉神經痛。必要時增強或MRI掃描排除顱內病變；
（2）術前一天停止卡馬西平和苯妥英鈉或減量；
（3）伴有焦慮和抑鬱症狀者，給與抗焦慮藥和抗抑鬱藥治療；
（4）對患有高血壓或／和冠心病患者給與內科治療，調整血壓至正常水平；
（5）糖尿病史者降血糖降至正常；
（6）收住病房，常規檢查血、尿常規，凝血功能、心電圖、血壓、血糖，肝腎功能和神經系統檢查；
（7）向患者和家屬交代治療方法、預期效果和可能發生的併發症，並簽署知情同意書。
3、手術操作方法
（1）穿刺入路：多采用前側入路穿刺法。
（2）術前給藥：術前半小時肌肉內注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。
（3）體位：患者仰臥於CT床上，連續監測心電圖、血壓和血氧飽和度。
（4）穿刺點：穿刺點選在患側口角外方相當於上頜第2臼齒之上接近顴骨下緣，放置體表柵欄狀金屬標記。
CT掃描定定位線選擇自體表定位點至外耳孔前方連線，半冠狀位斷層掃描（機架角度一般為20°－25°），在體表標記上下50px範圍做薄層掃描，將卵圓孔與最佳體表穿刺點連線作為進針路線，測量進針深度和角度，標記面板穿刺點。
（5）穿刺卵圓孔：
面部消毒，鋪巾，連線相關電極以作負極。用1％利多卡因局麻後用射頻套管穿刺針穿刺，按CT掃描選擇的穿刺路線和角度進針，在CT監控下分段進針，直至穿刺至卵圓孔，回吸無腦脊液或血液流出，注射10％優維顯或歐乃派克lml，掃描確認造影劑分佈在半月神經節內。
（6）電刺激試驗：
施以50Hz，0.1～0.3mV電流刺激試驗，根據患者反應可適當調整穿刺針深度和方向，使三叉神經相應分佈區域產生麻脹或跳痛感，證實穿刺部位準確。
（7）連續射頻熱凝：
啟動射頻電流使產生熱度。一般由40°C起逐步升溫至50°C時面部出現疼痛。增溫10°C為一檔次，持續60秒。溫度升至60°C後面部相應區域面板出現明顯紅斑，直至80～85°C，相應區域出現麻木，疼痛消失。可以根據不同的疼痛範圍及疼痛程度調整熱凝時間和溫度。常用的是先給60°C熱凝，持續60秒，然後在給與80°C，持續60－240秒。
在此期間維持60～80℃的溫度並將持續作用60秒，這種形式的熱凝將會重複進行多次，直到電刺激不再引起神經痛為止。一般來說，神經痛的區域表現為不同程度的麻木，但不會完全喪失感覺。
術後給予靜滴抗生素3～5天，預防顱內感染。
（8）脈衝射頻熱凝
近年來應用的脈衝射頻熱凝技術是給與的熱凝溫度不超過42°C，連續120秒的間斷脈衝頻熱，與傳統的射頻熱凝術相比，其組織的損傷程度較輕，由於損傷溫度較低，對於運動神經的損傷較輕，發生的併發症的可能性低。但目前脈衝射頻熱凝技術的長期療效還有待評估。
（9）術後觀察指標：
一般在手術後當日、第7日、第6月和第12月用電話、信件隨訪，分別記錄穿刺治療操作時間、疼痛VAS評分、疼痛緩解度、生活質量評分和併發症情況。採用視覺模擬疼痛評分（VAS）對疼痛測定疼痛強度，由患者口述醫生記錄，無痛時的VAS值為0，最劇烈疼痛時為10。VAS值1－3為輕度疼痛，4－6為中度疼痛，7－10為重度疼痛。
（10）注意事項
①老年患者的治療
由於老年人機體老化，全身器官的功能及其應激功能較差，加之對射頻治療的懼怕心理，在手術應激狀態下可能發生各種併發症。因此，對於有心血管疾病老年人要充分做好射頻治療前的準備工作，避免或減少嚴重併發症的產生。
②合併心血管病患者的治療
對於合併心臟病患者應作詳細瞭解病情，針對不同病種，注重處理，術前更應瞭解患者的心功能狀態，術中心電監護。如果出現室性二聯律或三聯律、頻發性室性早搏、多源性室性早搏、R波落在T波上、以及完全性房室傳導阻滯應停止手術。術中如出現室上性心動過速、房顫、房撲應立即用西地蘭0.2～0.4mg稀釋於25％葡萄糖液中緩緩靜注。對頻發性室性早搏、多源性室性早搏、二聯律或R波落在T波上應立即給予利多卡因50～100mg滴注，待平穩後再行射頻治療。
對高血壓患者應瞭解高血壓的嚴重程度，血壓控制在24.0/13.3kPa以下，射頻治療是安全的。
③角膜的保護
對於有第Ⅰ支痛者，有些學者認為不宜作射頻治療。其實只要在熱凝時特別注意溫度在80°C以下，當第Ⅰ支射頻溫控熱凝術後第二天，常規作角膜裂隙燈檢查，同時檢測角膜反射是否存在。角膜上皮脫落早發現、早治療是預防麻痺性角膜炎發生的關鍵。
④運用電生理監測
射頻熱凝術的關鍵在於穿刺針能否準確地到達三叉神經半月神經節內，常從前側方入路進行穿刺。運用誘發電位監控半月神經節射頻熱凝過程，能精確定位和限定毀損區域和判斷毀損程度，提高射頻療效。
⑤與放射科醫生密切合作
CT引導下半月神經節毀損術是一項疼痛介入手術，放射科醫生髮揮著重要作用，應注意與放射科醫生密切合作，選擇合適的穿刺點及穿刺路線。體表穿刺點選擇傳統的前側入路進針點，該區域無大血管及神經，為便於觀察進針時針體位置，穿刺針的針柄應與CT機架平行，便於引導時觀察針柄。穿刺的角度及深度採用自制定位器測量，進針過程中不斷進行CT掃描，調整進針方向，確保進針路線準確。進入卵圓孔後，嚴格控制進針深度，動作要輕柔不可以過猛過深。
四、禁忌症
1、不合作者，包括精神失常者；
2、穿刺部位的面板和深層組織內有感染病灶者；
3、有出血傾向或正在進行抗凝治療者；
4、對局麻藥過敏者；
5、低容量血癥者；
6、嚴重的心、腦血管疾病的不穩定期。
五、併發症
1、面部麻木
射頻熱凝術後發生面部感覺減退和麻木者較普遍，有的患者有面部異樣不適感覺，是觸覺神經纖維損傷後的表現，但患者能理解為治療反應，但須術前向患者交代清楚。長期存在的面部感覺障礙大約為12％。痛性感覺缺失在最近的文獻報道中出現率僅為0.2％～5％。
2、角膜反射遲鈍或麻痺性角膜潰瘍
是射頻熱凝術的常見併發症，術後角膜感覺減退，同側角膜反射遲鈍或麻痺性角膜潰瘍，多由於進針過深有關，在CT引導下射頻熱凝毀損術由於定位準確，發生較少。
3、咀嚼運動障礙
咀嚼無力或張口受限，多於射頻熱凝的溫度過高和持續時間過長嚴重損傷三叉神經的運動纖維有關。一般當溫度控制在80°C以下時，較少發生。
4、視力減退、複視
穿刺方向偏內、偏深誤傷視神經引起視力減退、誤傷動眼神經或滑車神經引起復視等。
5、其它併發症
可發生口角流涎、術後患區竄跳感、面部帶狀皰疹等併發症。嚴重併發症的發生率（永久性的大腦功能缺失、麻木、顯著的感覺異常）有時可達3％。
併發症的主要原因是穿刺不準確，穿刺針損傷了鄰近組織所引起，或者是由於穿刺針位置不合適，損傷了鄰近組織。在反覆盲目穿刺時這些意外的情況是難以避免的。因而，提高穿刺準確性是規避併發症的主要途徑，在CT的監視和引導下穿刺則可以確保穿刺的準確性，並通過觀察造影劑擴散的範圍預先判斷針尖的位置和將熱凝毀損的範圍，這樣就可以在減少併發症，保證療效。
六、射頻熱凝法的優點
1、手術危險性較小，很少發生嚴重併發症；
2、可用熱偶電極對損傷程度進行較好的監測，損傷的大小可被有效控制；
3、可進行電刺激定位和電阻抗監測；
4、大多數射頻熱凝手術可在局麻下實施；
5、正確應用時，其併發症發生率很低；
6、需要時，可重複治療；
7、與微血管減壓術手術相比，操作比較簡易，止痛效果良好。能消除疼痛並保留觸覺大部分。
七、射頻熱凝的療效
一組428例患者經射頻溫控熱凝治療後疼痛完全消失有409例，佔治療人數95.56％，其中有5例術後疼痛加劇，術後2天至2周疼痛消失，系大腦皮層痕跡反應所致。疼痛減輕13例，佔治療人數3.04％。無效6例，佔治療人數1.40％（均含有Ⅰ支疼痛者）。總有效率為98.59％。265例經3個月至2年隨訪，其中32例出現復發症狀，複發率為12.07％。經再次射頻治療，疼痛停止。
射頻溫控熱凝治療的近期效果非常好，約96％～100％的患者治療後可達到疼痛消失。複發率與熱凝的範圍有關。熱凝的面積越少（保留的範圍越多），複發率就越高。伴輕微感覺缺失的病人，複發率為55％，術後有明顯感覺缺失的病人，複發率為25％。
一項多中心射頻溫控熱凝手術的研究表明，近期疼痛消失可達80％～100％，平均為94％，遠期疼痛消失可達71％～94％，其複發率約為29％，它取決於是否仍有壓迫神經根的血管。
文獻總結表明，病人近期都能達到疼痛消失，5～10年內的複發率為25％～35％。早期出現的三叉神經區域感覺減退以及可逆的咀嚼肌輕癱是正常的。80％的感覺障礙會消失，但有5％的病人存留令人不愉快的感覺缺失或者減退。正確的操作下不會出現神經系統功能的其他缺失和死亡，但錯誤操作會導致嚴重的併發症。
八、有關問題
半月神經節射頻熱凝毀損術對於那些藥物療效不佳的三叉神經痛患者的是主要治療選擇，其創傷、危險性和治療費用明顯低於開顱手術治療。近百年來此項技術不能廣泛開展的主要原因是卵圓孔位置深在顱低，解剖差異較大，常定位不準，反覆穿刺常引起出血，損傷鄰近組織或其它嚴重併發症。長久以來，醫生需要根據骨性解剖標誌，憑藉臨床經驗反覆進行盲目穿刺。這種傳統的卵圓孔盲目穿刺法很難確定針尖的位置的深淺，容易因穿刺過淺沒有進入三叉神經半月節而療效不持久，也容易因穿刺過深損傷神經組織而引起嚴重併發症。在CT引導下穿刺半月神經節，比傳統的盲目穿刺法定位更準確，操作更方便和迅速。
傳統的盲目穿刺法在反覆試穿刺時為了判斷針尖位置不能注射局麻藥，因而穿刺過程中患者很痛苦，有的中途拒絕治療，有的高齡患者因穿刺的疼痛刺激而誘發心腦血管意外。在CT引導穿刺過程中，由於可以在局麻下操作，患者在穿刺過程中疼痛很輕，可避免因穿刺疼痛誘發的嚴重心腦併發症，適合於有合併其它全身性疾病的高齡患者安全度過治療。
許多對照研究結果說明CT引導下經皮穿刺半月神經節射頻熱凝毀損術比盲目穿刺法能獲得更好的鎮痛療效。患者在治療後，食慾、睡眠、日常生活、與人交往及生活興趣等生活質量指標均顯著改善，說明CT引導下經皮穿刺半月神經節毀損術在解除疼痛的同時，也能顯著提高了患者的生活質量。
與傳統的盲目半月神經節穿刺法相比，CT引導下經皮穿刺半月神經節射頻溫控熱凝術作為一種微侵襲神經外科手術，治療三叉神經痛效果更明顯，操作安全，併發症少，便於醫生較快地掌握。
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