距離Sidney Truelove和Derek Jewell1首次報道靜脈應用類固醇激素能夠有效治療重症潰瘍性結腸炎已經過去了近40年。然而，一旦類固醇激素治療失敗，結腸切除的可能性就會增高並且幾乎沒有其他可選擇的治療。環孢素和英夫利昔單抗已成為治療激素抵抗型急性重症潰瘍性結腸炎的主要的拯救性藥品，但這兩種藥物的相對療效還不清楚。
在一個非對照的初步研究中，靜脈注射環孢素治療重症潰瘍性結腸炎的療效首次被發現。在隨後的一個由20名患者組成的安慰劑對照試驗發現3，靜脈應用環孢素的劑量達到4 mg/kg時，能夠有效治療激素抵抗型潰瘍性結腸炎。這項研究因環孢素的良好效果遠遠大於最初的設想而被提前終止，從而沒有得到該藥物療效的準確評估。在隨後的劑量探索試驗中，每天靜脈應用環孢素 2 mg/kg 和 4 mg/kg的結果是相似的5。
許多臨床醫生認為靜脈注射環孢素是治療激素抵抗型潰瘍性結腸炎最有效的藥物，但該藥物的毒副作用限制了它的應用。所有這些對環孢素的研究中，對患者的選擇和疾病活動度的評估是基於一個未經驗證評價方法， Lichtiger評分，或者是改進的 Truelove和 Witts指標2。而Lichtiger對疾病活動程度的評分與其它評價方法相關性差，臨床意義並不明確。
在門診，英夫利昔單抗對中度到重度活動性潰瘍性結腸炎的患者有效。儘管在臨床指南中，英夫利昔單抗已經被列入替代環孢素治療重症潰瘍性結腸炎的藥物，但是還沒有文獻證明英夫利昔單抗對此適應症的療效。早期一項由11名患者組成的安慰劑對照實驗中，英夫利昔單抗對比安慰劑有更好的結果(無統計學意義)。一項由45名患者組成的安慰劑對照研究顯示，給予英夫利昔單抗治療的激素抵抗型重症潰瘍性結腸炎患者，這些患者的結腸切除率明顯下降。
由於缺乏環孢素和英夫利昔單抗的相對有效性的臨床證據，以及臨床試驗中應用不同方法評價其有效性，限制了以循證醫學為基礎的最佳的治療激素抵抗型重症潰瘍性結腸炎的方法。在“柳葉刀”雜誌中，David Laharie 和同事們期待已久的，由多個國家共同完成的試驗結果回答了這個問題，這項試驗比較了靜脈注射環孢素和英夫利昔單抗治療重症潰瘍性結腸炎的療效。該實驗建立了一個良好定義的目標人群，比較了環孢素和英夫利昔單抗的療效，治療失敗的定義也是由幾個臨床終點和疾病活動引數構成。
Laharie和同事們對急性重症結腸炎的定義是Lichtiger評分超過10分，並且入組的激素抵抗型結腸炎患者至少接受過5天靜脈注射類固醇激素的治療。患者被隨機分配，每天靜脈注射環孢素2mg/kg或者在第0、2、6周注射英夫利昔單抗5mg/kg。所有患者均給予硫唑嘌呤治療。任何時段的治療失敗(主要終點)有較廣泛的定義：到第7天臨床無反應、第7天到第98天之間病情復發、在第98天停用激素後仍沒有緩解、嚴重不良事件導致治療中斷、結腸切除、或者死亡。
在第98天，環孢素組58名患者中發生治療失敗的有35名(60％)，英夫利昔單抗組57名患者中發生治療失敗的有31名(54％)(絕對風險差異6％，95％ CI -7-19, OR 1.3, 95％ CI 0.6-2.7)。在兩個組中根據 Lichtiger 評分(次要終點)，大約有85％的患者在第7天出現臨床反應。兩組中患者發生嚴重不良反應的比率相似(環孢素組9名[16％] vs 英夫利昔單抗組14名[25％])，沒有死亡病例，很少有嚴重感染的病例。
以往的試驗中，環孢素對重症潰瘍性結腸炎的療效評估通常僅僅基於 Lichtiger評分，這種評分肯定高估了療效。Laharie和同事們對英夫利昔單抗和環孢素的療效比較的研究多少受到樣本量較小的限制(以80％統計效能檢測30％的差異)。然而，這種潛在的 II型錯誤(如，缺少兩種藥物之間的療效差異)的重要性，需要結合實際情況解釋文章中的幾個要點。首先，環孢素只限於能夠定期檢測濃度、對該藥物有足夠經驗的臨床中心應用，而不是在門診常規使用。
其次，應用環孢素的患者中，不良反應的報告率很高(腎毒性，多毛症，機會性感染，死亡率為1-2％)，從而限制了該藥物的應用12。最後，英夫利昔單抗的方案在本試驗中可能對所有患者並不是最佳劑量，而環孢素應用了最大劑量。英夫利昔單抗組中，被證明治療失敗的激素抵抗型重症潰瘍性結腸炎患者，他們體內的藥物清除加速;這些患者可能需要更大劑量或多次給藥。同樣的，ACT1和ACT2試驗中的post-hoc分析表明14，較高的英夫利昔單抗谷值濃度與較低的英夫利昔單抗相比，出現更好的反應、緩解和黏膜癒合。
Laharie和同事們向臨床醫生提供了一項治療重症激素抵抗型潰瘍性結腸炎的隨機對照試驗，該試驗給臨床醫生提供了實際工作的主要療效終點從而指導他們做出決定。由於環孢素缺乏明顯優勢，給藥困難、不安全和不能作為維持治療用藥(由於有毒副作用)，我們估計大多數醫生治療這類患者會優先選擇英夫利昔單抗。
今後我們需要制定一個針對住院的潰瘍性結腸炎病人行之有效的評估疾病活動度的方法，在實時治療中監測英夫利昔單抗的作用，以確定患者清除能力增強時的最優劑量;並且比較單獨靜脈應用激素和激素聯合英夫利昔單抗的療效，成為治療重症潰瘍性結腸炎患者的主要誘導治療方法。與此同時，Laharie和他的同事們的實驗結果足以改變臨床實踐。
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