一、定義
慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或女性盆腔良性疼痛持續或反覆發作6個月以上，或週期性發作3個月以上，疼痛與消極的認知、行為、性活動及情感有關，伴隨有下尿路症狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類多因子疾病。疼痛為非急性並能確定由中樞神經機制引起，則不受上述時間的限制。CPP沒有明顯盆腔區域性器官、組織感染或其他病理改變者，稱為慢性盆腔疼痛綜合徵（CPPS）。CPPS 的疼痛感覺若能定位於某個器官，以該器官疼痛綜合徵命名，如前列腺疼痛綜合徵。CPPS疼痛症狀不能定位於某個器官或出現在多個器官，以CPPS命名。臨床上要對上述兩種情況進行區別，但因缺乏有效特異性指標，往往比較困難。CPPS還可分為若干亞型，如膀胱疼痛綜合徵中膀胱以Hunner’s潰瘍炎症為主要特徵者，稱為炎症型。CPP盆腔器官、組織有明顯病理特徵（如感染、腫瘤）為特異疾病相關盆腔疼痛，以相關疾病命名，如前列腺癌。
二、CPPS發病機制
CPPS存在多種病因及多種發病機制，更可能是初始誘導因素下產生的級聯放大效應。CPPS是精神因素、免疫功能紊亂、神經功能紊亂和內分泌功能紊亂等相互影響的結果。
1、外周內臟性疼痛
CPPS早期可能有炎症或感染，外周組織改變導致感受器敏感性增加，放大了傳入的傷害性刺激訊號。化學遞質釋放增加，引起許多遞質受體發生變化，閾值降低或對外界刺激的敏感性增加，周邊器官在無病理的情況下持續感知疼痛。外周刺激（如感覺）可能是疼痛的觸發點，但CPPS疼痛的延續不再依賴上述觸發點。CPPS在排除了明顯致病因子後，再反覆尋找致病因子毫無益處。
2、中樞致敏
CPPS許多發病機制以中樞神經系統為基礎，與感覺、功能、行為和心理變化密切相關。蛋白質活性改變、蛋白質轉錄水平的改變及神經連線過程中結構的改變參與了中樞致敏過程。反覆刺激痛覺傳入纖維，增加細胞內鈣離子濃度，降低第二級神經元的興奮閾值，更多的訊號傳遞給更高階的中樞。鈣離子可以增強氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改變蛋白質結構，降低通道開放閾值，延長通道開放時間，放大了刺激在這些神經元中的作用。輕微的軀體（觸控）或內臟（膀胱貯尿）刺激便可產生中樞致敏。大腦既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路， 中腦導水管周圍灰質（periaqueductal gray，PAG）在脊髓水平疼痛調節中起主要作用。一些神經遞質如阿片類、5-羥色胺和去甲腎上腺素參與了降低疼痛抑制通路的傳導效能。
3、心理與神經調節
疼痛不僅與複雜的感知損害啟用有關，也是一種情緒反應。疼痛是一種與實際或者潛在組織損害相關聯的不愉快的感覺和情緒體驗。影響情緒、思想和行為的心理過程是一個網路，而不是一個特定區域。與心理活動密切相關的許多區域與中腦導水管之間存在互動，影響疼痛在脊髓水平上的傳輸。內臟的正常感覺和損傷感覺由同一種細纖維傳入到脊髓，而心理調節比體神經雙纖維傳輸更能改變訊號編碼的強度，影響疼痛感知。各種心理過程能影響疼痛在更高水平的神經調節，也能調整對傷害性資訊的反應。短時間內這種心理調節可能會減少傷害性刺激，若長時間暴露於該刺激，通過長時程增強，導致以後長期容易感知慢性內臟性疼痛的刺激並增強感知刺激的敏感性。應激是一種能誘導內分泌系統、植物神經系統和免疫系統在內的適應性反應。應激在感受傷害的能力和疼痛的神經調劑中起著重要的作用，影響人的情緒、認知和性反應。症狀相關的焦慮和中樞性疼痛的放大可能具有顯著的相關性。易化、放大、抑制失敗具有多種心理髮生機制，體徵、疼痛體驗、苦惱、活動約束之間關係複雜。抑鬱症可能只是持續疼痛的後果，而不需原因。
4、性行為與慢性盆腔疼痛
無論男性或女性的盆腔疼痛均會導致性功能紊亂，原因是多方面的且相互作用，可能與合併抑鬱症、抗抑鬱藥使用、夫妻關係美滿程度等諸多因素有關。疼痛會影響一個人的自尊，影響人們從性與性關係中獲取快感的能力。盆腔疼痛會影響性反應，妨礙活動的自由度，同時男性功能問題也會給其性伴侶帶來影響。疼痛會逆轉性興奮，引起男性陰莖疲軟或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活動頻率和性滿意度，亦可降低夫妻關係滿意度。在英國進行的一項研究顯示，73％的慢性疼痛患者出現疼痛有關的且程度不同的性功能問題。阿片類止痛藥、5-羥色胺抑制劑、SSRI亦可導致性慾減退及射精延遲。在中國前列腺疼痛綜合徵（prostate pain syndrome，PPS）患者1768例中性功能障礙總體患病率為49％，早洩和ED最為常見。在義大利、土耳其、芬蘭PPS中ED的發病率分別為27.4％、15.2％及43％，性功能障礙患病率高。遭受性、軀體或情感虐待的患者出現CPPS症狀的機率更高。
5、盆底功能與慢性盆腔疼痛
盆底由肌肉和筋膜構成，具有支援、收縮和舒張三種功能。盆腔疼痛與盆底肌功能失調，特別是與盆底肌過度活動之間相互關聯，互為因果關係。盆底肌和盆腔臟器功能失調均可作為主要訊號傳導到脊髓，通過級聯反應的方式將訊號繼續上行傳導至大腦中樞神經系統。結果導致肌肉自身收縮，即使在肌肉舒張時仍處於高張狀態。中樞神經系統病變導致盆底功能障礙可能是慢性盆腔疼痛的主要機制之一。肌筋膜存在觸發點，是高張肌束上的高應激點，具有與疼痛緊密相關和拉伸肌肉時出現疼痛的特點。觸發點在壓力增加、持續或反覆收縮時加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐傷、創傷、異常運動或性活動、反覆感染及外科手術均可導致肌筋膜觸發點應激性增高，是疼痛的易感因素。
三、CPPS 診斷
CPPS 診斷是排除性診斷。CPPS 是多種病因造成不同型別損害的共同反應，除疼痛以外患者往往伴有其他感覺、功能、行為和心理變化，診斷過程中需仔細記錄每個患者的臨床表現。
1、病史
盆腔疼痛發生的時間，是持續性疼痛、間歇性疼痛抑或週期性疼痛。疼痛的誘因，注意疼痛與情緒變化的關係，疼痛與體位改變的關係。疼痛的部位，侷限於盆腔某個特定器官或涉及盆腔多個器官。必要時用相關量化表進行量化、評價，如疼痛等級（可通過認知和情感變數評估）、國際勃起功能指數（IIEF）、陰道內射精潛伏期（IELT）、抑鬱評分、生活質量評分（QOL）等。瞭解焦慮、抑鬱及性問題對評估疼痛及制定治療計劃非常重要。是否遭受過性、軀體或情感虐待，疼痛出現時的社會-心理狀態。
2、體格檢查
盆腔疼痛有無明確定位，疼痛部位有無器質性改變，如睪丸、附睪、前列腺的大小、質地、包塊、壓痛等。檢查肌筋膜疼痛的觸發點及可能跨越的肌肉疼痛（牽涉痛）。直腸指診或者陰道指診瞭解盆底肌功能狀況。
3、實驗室檢查
包括尿常規分析及尿沉渣檢查、EPS 常規檢查、四杯（或二杯）法細菌學檢查等。
4、特殊檢查
包括膀胱尿道鏡檢查，外生殖器超聲檢查，經直腸前列腺超聲檢查，必要時行CT、MRI 影像學檢查。肌電圖是一項可選擇的診斷CPP 輔助檢查。
診斷的目的是排除盆腔疼痛的特異性疾病，如感染、腫瘤等。一旦排除了明顯的致病因子，不必再反覆或過多精力去進一步明確致病因子。
CPPS 治療
CPPS 的發病機制複雜多樣，CPPS 的治療需要綜合生物學手段、心理學手段和社會因素等達到整體治療的目的。CPPS 的治療需要除泌尿外科、消化科、婦科醫生參與外，往往更需要心理、性醫學、物理治療師、疼痛醫生共同參與。
盆底肌肉功能與盆腔疼痛及性反應中的興奮和高潮期密切相關，盆底肌治療方法為CPPS 的一線治療方案。推薦進行盆底肌鍛鍊，可以提高生活質量及性功能。生物反饋治療可以通過識別慢性盆腔疼痛過程中盆底肌的變化，作為盆底過度活動患者肌肉鍛鍊的輔助治療，有良好的治療前景。
性醫學專家評估性功能障礙，關注女性、關注疾病所造成的情感、性及社會問題。進行性活動和親密行為能增進積極體驗，緩解疼痛。關心患者、耐心解釋、傳遞信念及信心，是減輕焦慮的一種有效方法。心理干預、認知行為治療（催眠療法、自我訓練）可減少疼痛並提高生活質量，改善情緒及功能。心理干預取決於介入的內容和關注點。緊張-放鬆物理療法、情感宣洩都有治療成功的報道。
肌筋膜觸發點治療方法是指熱療、物理按摩、缺血性壓迫、伸展、麻醉注射、鍼灸、電神經調節、漸進性肌肉鬆弛、訓練、瑜伽和催眠等。泌尿外科專家、物理治療師和心理專家組成的團隊採用以上治療方法，結果半數以上CPPS 患者症狀改善。上述治療方法的療效仍需大量對照研究，且需受過專門培訓醫生進行。
CPPS 一般治療是整體治療中的一部分，主要包括中樞疼痛和神經疼痛的藥物治療。疼痛藥物治療的原則是聯合用藥，降低各種藥物的劑量，減少副作用，提高患者生活質量。撲熱息痛（對乙醯氨基酸）是常用的解熱鎮痛藥，作用於中樞神經系統，對CPPS 的治療效果還沒有太多的證據。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類含水楊酸的藥物，可以嘗試使用。阿米替林是常用的三環類抗抑鬱藥，作為止痛藥有很長的使用歷史，並經過循證醫學的驗證，但對CPPS 治療效果沒有具體證據。抗痙攣藥卡馬西平、加巴噴丁對神經性頭痛有效，已有一些關於盆腔疼痛的一般研究，個別藥物已接受了系統性評估。阿片類的使用須從嚴掌握，考慮其成癮性和依賴性。藥物治療應由受過訓練的有慢性疼痛治療專業知識的醫師參與。任意一種藥物的選擇均需評估疼痛的緩解、功能改善以及副作用。
總之，單一的治療方法僅能使CPPS 患者獲得症狀適度的改善，同時使用多種治療方法可能會獲得更好的治療效果。
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