偏癱是常見腦癱型別之一，佔所有腦癱型別的14.4％-38％，主要的致殘性症狀是單側手和臂的功能障礙，感覺和運動都受損。腦炎、腦外傷、腦血管病變也是兒童偏癱常見的原因。偏癱患兒日常活動中通常使用健側上肢，導致患側上肢的發育性不用(developmental disuse)以及忽略，更加重了患側功能障礙。限制-誘導的運動療法（Constraint-Induced Movement therapy ，CIMT）或強迫治療（Forced use therapy）是近年來的康復治療方法，限制健側的同時強化使用患側肢體，提高患側上肢的自發使用，阻止患側忽略的發生。本文簡述CIMT的發展史及理論基礎，就CIMT在偏癱患兒康復中的臨床應用進行文獻複習 。
一、CIMT的起源及其理論根據
的提出源於動物試驗。Taub採用外科手術去除猴子一側前肢的感覺傳入，猴子則不再使用該側前肢，此種現象稱為“習得性不用（Learned nonuse，LNU）”；而限制完好的一側前肢數日或數週，對去神經傳入側前肢進行訓練尤其所謂的“塑型（shaping）”，則逐漸出現該側肢體的重新使用。人類中樞神經系統損傷後，腦功能以及運動活動抑制，一方面皮層代表區萎縮，引起所支配肢體運動減少以及運動努力性增加；另方面運動患肢所產生的疼痛、失敗、不協調使患者拒絕使用患肢，健側代償性行為模式得到正強化，兩種途徑最終引起LNU。腦卒中和其他中樞神經系統損傷引起的運動缺陷本質上並非單純損傷的結果，而是一種習得性運動抑制現象。Taub 等據此設計了CIMT治療，最早應用於卒中後上肢功能訓練，後來延伸到腦癱、腦外傷後慢性偏癱、失語症、單純手部張力障礙等的醫療康復中。
二、CIMT的療效機制：
的療效機制涉及2個方面：一方面是神經損傷後LNU現象的逆轉，另一方面是使用-依賴的皮層重新組織化（use-dependent cortical reorganization），兩種機制相互促進，共同發揮療效。
使用-依賴的皮層重新組織化已被研究證實，對腦損傷後9-39個月的偏癱患者進行CIMT治療，在偏癱側肢體運動功能明顯改善的同時，功能磁共振（fMRI）顯示對側運動區/運動前區皮層出現新的啟用或者同側運動皮層和輔助運動區的啟用增加，而且這種啟用現象在治療後6個月的隨訪期內一直持續，提示運動皮層可塑性改變是CIMT療效的神經基礎。
三、CIMT的治療方案
治療是一種處方性、整合性、系統性治療方案。包括3個主要部分：1）重複性的任務-導向的患肢訓練，每日6小時連續2-3周；2）應用堅持-增強行為方法的“轉移包”將獲得的技能轉移到現實環境中；3）限制健側，強迫患者使用患側。
重複性任務-導向性訓練在治療師的監護下進行，每日6小時。治療師為患者選擇訓練內容時應該考慮：1）缺陷最重的關節的運動；2）治療師認為具有最大恢復潛力的關節運動；3）患者在操作中喜歡採取的運動。訓練中治療師應給予患者適當休息；記錄訓練強度（嘗試的次數/時間）；與患者互動，包括：反饋患者的操作結果並提供專業知識（如：一定時間內應該重複的次數）；提示、促進、改善患者的運動；給患者演示操作；精神或物質獎勵提高訓練積極性和最大努力。
1、堅持-強化行為策略
治療的最重要目標之一是將所學的技能運用於現實生活中，堅持-強化行為策略是實現這一目標的“轉移包”技術，在沒有治療師監護下讓患者有責任地堅持使用患肢從事日常功能性任務，在不危及安全的情況下儘可能多戴手套，看護人可以給予適當幫助，減少患者過渡的掙扎，儘可能容易完成更多的生活活動。
堅持-強化行為訓練成分中，最主要的是監測、解決問題以及行為合約（behavioral contracting）。監測是讓患者每日進行一系列的運動活動日誌（Motor Activity Log,MAL）和家庭日記，觀察並記錄目標行為的操作，包括活動方式、時間、頻率、努力程度、心理反應等，與患者共同分析，從而提高訓練的責任感、堅持性、完成性；解決問題是讓患者認識到暗藏的障礙，發掘潛在的解決方法，選擇並實施解決方案，評價實施後的結果，如果需要，選擇另外的解決方法；行為合約是讓患者寫出正常生活中的每日常規，治療師與患者一起選出應該執行哪些任務，以什麼樣的方式進行，以書面合同方式讓患者在家庭中實施。其他如看護者合約涉及：a）促進看護者對治療專案的理解；b）指導看護者適當幫助；c）提高患者的安全；家庭技能分配鼓勵患者嘗試患肢參與ADLs，將患者家庭生活中常見的ADL活動根據房間進行歸類（廚房、洗澡間、臥室、辦公室），讓患者從中選擇10項，記錄到分配紙上帶回家進行至少30分鐘的練習。鼓勵患者實施訓練的自我-效能（self-efficacy）增強策略，包括工作成就、替代的經歷、口頭說服、情緒喚醒等。
2、限制
治療方案通常需要對健側上肢進行限制，即：採用懸吊帶或保護性安全手套限制健側上肢，以阻止患者屈從於使用健側上肢的強烈慾望。“Constraint”一詞不僅是指某種物理限制的使用，而且是指限制使用健側從事功能活動的機會。近年來，物理限制首選保護性連指手套，在避免患者使用手指的同時，其上肢可以伸展以便於平衡保護。需要健側限制達到工作時間的90％。
實施中需要治療師一對一監督，從而花費治療師過多的時間。Taub等開發了一種稱為AutoCITE (automated CI therapy extension)裝置，使CIMT部分自動化。AutoCITE的組成包括一臺計算機、8項任務裝置分別列於小櫥櫃中的4個工作臺、一把工作椅。計算機提供一步一步的演示指導患者完成整個訓練，患者可以通過監視器上的2個按鈕選擇操作，選中後將操作檯拉出，並在膝上鎖定。每項操作至少要做10次以上，並顯示每次操作所用的時間以及適當的鼓勵性遊戲。8項任務活動都是目前CI療法的常用專案，包括:夠取物品、追蹤、木釘板、仰掌/反掌、釘螺絲、操作弓-環、手指-叩擊、物品-投擲。AutoCITE只需部分治療師監督，從而節省人力，與傳統CI療法同樣有效。
四、CIMT在偏癱型腦癱患兒中的應用
目前用於偏癱型腦癱的傳統治療方法包括：本體感覺神經肌肉易化（proprioceptive neuromuscular facilitation ，PNF）訓練，神經發育療法，神經電刺激術等。CIMT作為一種新的物理性干預手段，在偏癱型腦癱患兒的康復中顯示出顯著療效，也越來越受到兒科的重視。Taub等將18例7-96個月的偏癱型腦癱患兒隨機分為CIMT治療組和傳統治療組，採用實驗室盲評和家中父母分級法評定患兒的上肢功能技巧，分別在治療前、治療後立刻、治療後3周進行，隨訪6個月。結果顯示，接受CIMT治療者偏癱側肢體比傳統治療組獲得了更顯著的運動技巧分級，自發使用增加，生活質量提高，且療效維持6個月以上。
由於年齡和功能發育上的差別，用於成人的CIMT的原始操作方法較難在兒童中實施，因此臨床使用中需要適當修訂，使其成為兒童-友善方式（child-friendly）的CI療法。Gordon等所修訂的適合兒童偏癱型腦癱治療的CIMT，保留了成人CIMT中重複練習和塑型這2個主要元素，使用懸吊帶限制健側，讓患兒從事患肢單側活動每天6小時，根據患兒的關節活動受限程度以及如何發揮最大潛力來選擇訓練活動，誘導進行塑型和重複練習，治療以2-3人的小組方式進行，提供社交性互動、模仿、獎勵，每位患兒配備1名治療師，儘可能組織成兒童友善的方式，從而被大部分患兒接受。對不同年齡段的患兒分組對照研究發現，CIMT治療改善偏癱型腦癱患兒運動的有效性以及環境中的功能限制的療效是非-年齡依賴性的。Eliasson等採用修訂CIMT治療，根據遊戲中的運動學習和激發性學習原理設定CIMT治療內容，同樣取得了明顯療效，由於治療是按照患兒的能力和興趣而設定，所有患兒都樂於接受。
治療的時間通常規定為6小時，療程定為2-3周。但在兒童患者，很難堅持每日6小時的集中訓練，臨床使用中可以縮短每日訓練時間，療程也可以適當延長，從10天到數月不等。健側限制的方法包括管形石膏、夾板、懸吊帶、無指手套等，而以後兩者最常用。
在療效評定方法方面兒童與成人也有所不同。成人通常採用Wolf運動功能測試（the Wolf Motor Function Test，WMFT）以及運動活動日誌（the Motor Activity Log，MAL）。而偏癱型腦癱患兒療效評定的方法較多，通常使用Jebsen-Taylor 手功能測試，輔助手評估（the Assisting Hand Assessment，AHA），Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 。
五、CIMT治療腦癱的侷限性
偏癱型腦癱患兒往往存在受累和非受累側肢體不同程度的感覺障礙，尤其立體感和本體感感覺缺陷，從而影響運動功能和運動控制，導致雙手協調困難。偏癱側上肢操作中表現出費時、費力、運動速度減慢，ROM受限尤其肩屈曲不足、肘伸展受限、前臂旋後不足，以及增加的代償性軀幹屈曲。嚴重患兒出現前臂的旋前攣縮伴肘的屈曲攣縮。雖然CIMT可以明顯改善偏癱型腦癱患兒患側的徒手功能，在兒科康復中越來越受關注，然而該療法也有限制。Charles等研究發現，雖然治療組患側上肢運動有效性以及靈巧性、上肢使用頻率和運動質量均明顯改善，但肌力、感覺能力、肌張力的改善不明顯。因此，一方面在使用CIMT實施康復中需要治療師認真識別功能障礙特點，以便發掘最大的功能潛力；另一方面，應該配合使用提高肌力、感覺能力、改善肌張力的其他治療手段。手-臂雙側徒手強化訓練（hand-arm bimanual intensive training ，HABIT）是另一種新的治療手段，該方法保留了兒科CIMT的2個主要元素。即：強化練習和兒童-友善性，可以解決CIMT療法的限制並改善雙手協調性。
綜上所述，CIMT治療是一種處方性、整合性、系統性治療方案，其作用機制包括神經病學損傷後習得性不用現象的逆轉以及使用-依賴的皮層重新組織化,不僅有效地運用於成人偏癱的治療，對兒童偏癱型腦癱也有明確療效，由於年齡和發育性的特點，兒科應用時應適當修訂，以兒童友善的方式進行以保證順利實施，酌情使用神經發育學療法、PNF、肌張力和肌力訓練作為補充。
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