常用抗抑鬱藥
慢性疼痛不僅給患者造成軀體上的痛苦，同時也產生心理上的反應，其中抑鬱情緒尤其突出，這極大地影響著慢性疼痛患者的康復。一般來說，急性疼痛導致焦慮情緒，而慢性疼痛，隨著時間的延長，病人輾轉反覆於多家醫院，接受多種治療方法均不滿意，則有可能使其對疾病能否治癒失去信心，在焦慮的基礎上繼發抑鬱情緒,甚至抑鬱情緒成為主要的精神障礙。由於抑鬱情緒和疼痛相互影響，可形成惡性迴圈，即疼痛→抑鬱情緒→痛閾降低→疼痛加重→嚴重抑鬱情緒[1]。患者一旦出現抑鬱情緒，就有可能對醫務人員及治療方案產生牴觸情緒，進而影響到疼痛性疾病本身的治療;另外，因為患者心理狀態不穩定，醫患衝突以及患者自殺的發生率大大提高，這將使得治療變得更加困難。青島市第八人民醫院疼痛科孫冰
抑鬱情緒在慢性疼痛病人中的發生率多在17.8％～92.4％[2～5]，我們對246例慢性疼痛患者進行的一次多中心橫斷面流行病學調查結果顯示抑鬱情緒的發生率為38.62％。
對合並抑鬱情緒的慢性疼痛病人，僅治療疼痛，不認識、不治療抑鬱情緒，很難從根本上快速、有效地解除疼痛;重視並積極治療抑鬱情緒後，鎮痛療效明顯提高。因此，抑鬱情緒的治療是慢性疼痛治療中的一個重要組成部分。
一、 抑鬱情緒治療目標
(一)、提高顯效率和臨床治癒率，最大限度減少病殘率和自殺率。
(二)、提高生存質量，恢復社會功能，達到真正意義上的治癒。
(三)、預防復發。
二、常用抗抑鬱藥：
慢性疼痛病人抑鬱情緒的治療：①軀體治療：儘快棄除疼痛病因，徹底治癒原發病;原因暫時不能查明者，要採用有效鎮痛措施，如應用藥物、神經阻滯等方法先給病人解除疼痛折磨。②心理治療：如通過分析治療、認知治療、支援治療等方法，讓患者真正體會到醫生、護士關心、體貼他(她)的疾苦，正竭盡全力積極為其治療，從而幫助患者建立戰勝疾病的信心。③抗抑鬱藥物治療：抗抑鬱藥物指主要用於治療抑鬱性精神障礙的藥物，該類藥物對正常人的情緒不產生影響。
臨床常用抗抑鬱藥：
(一)、三環類抗抑鬱藥(TCAs)：
1、常用藥：多塞平(多慮平)、阿米替林、丙米嗪、氯丙嗪。
2、作用機制：①M1受體阻斷作用，②α受體阻斷作用，③H1受體阻斷作用，④抑制5-HT的再攝取，⑤抑制NE的再攝取。
3、常見不良反應及處理：
(1)外周抗膽鹼能效應致不良反應 主要表現：口乾、視力模
糊、尿瀦留、便祕等。處理：①可減量、換藥或停藥。②對症處理。③可試用新斯的明對抗。
(2)中樞抗膽鹼能效應致不良反應 常發生於藥物過量或特殊
個體，會出現譫妄、激越、肌陣攣、舞蹈症或意識模糊、昏迷及癲癇發作;部分病例可出現妄想、錯覺、幻覺，可伴有面色潮紅、心動過速、瞳孔散大、汗少、高熱、腸鳴音減少等植物神經系統症狀。
處理：①停藥嚴密觀察。②激越、譫妄或抽搐狀態可給予地西泮5～10mg，肌注。③意識模糊或淺昏迷狀態可給予毒扁豆鹼1mg，靜脈緩慢推注或肌注，每小時1～2mg。④一般對症或支援療法。
(3)心血管不良反應
1)體位性低血壓及竇性心動過速較為常見，多為α1腎上腺素能受體被阻斷所致，一般不須特殊處理，保持患者平臥，嚴密觀察。
2)奎尼丁樣不良反應，可發生於有隱匿性心臟疾病患者;對心臟傳導系統的影響可出現Ⅰ～Ⅲ度房室傳導阻滯、束支阻滯或室內傳導阻滯，可伴有心肌復極過程延長、繼發房性早搏、心房撲動或室性心律紊亂。
處理：立即停藥，心電監護，對症處理。
預防：用藥前要嚴格排除禁忌證。
(4)變態反應 較罕見。
處理：立即停藥，對症抗過敏治療，嚴重者給予激素治療。
(5)其他不良反應 包括體重增加、性慾改變等代謝、內分泌紊亂。致畸胎作用尚未確定，孕婦妊娠頭3個月禁止使用。
(二)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：
1、常用藥：苯乙肼(phenelzine) 、嗎氯貝胺(moclobemide)。
2、作用機制：抑制MAO及其他酶的活性，減少中樞單胺遞質的分解，以提高突觸間隙單胺類遞質濃度。
3、常見不良反應及處理 主要為與TCAs聯用所致的高血壓危象及肝臟毒性作用。處理則以預防為主。
(三)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)：SSRIs是目前最常用的抗抑鬱劑。
1、常用藥：氟西汀(百優解)、帕羅西汀(賽樂特)、氟伏沙明(fluvoxamine, 蘭釋)、舍曲林(sertraline,左洛復)、西酞普蘭(citalopram,西普妙)。
2、作用機制：選擇性抑制觸前膜5-羥色胺的再攝取，增加五羥色胺在突觸間隙的濃度，發揮抗抑鬱作用。
3、SSRI類藥物的共同優勢：
SSRI的特點可歸結為STEPS:
S(Safety)：副作用小，安全性好;
T(Tolerability)：耐受性好，安全性高;
E(Efficacy)：療效在70％左右;
P(Payment)：單劑藥較貴，但按療程計算並不比三環類、雜環類貴;
S(Simplicity)：使用方便。
(四)、5-羥色胺再攝取增強劑：
1、常用藥：達體朗(噻奈普汀)
2、作用機制：增加海馬部位錐體細胞的自發性活動，並加速其功能受抑制後的恢復;增加大腦皮質和海馬部位神經元對5-羥色胺的再吸收作用。
3、不良反應 罕見，一般並不嚴重。可出現厭食、口乾、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、便祕;失眠、頭暈、頭痛等。
(五)、 5 - 羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再吸收雙重抑制劑(SNRIs)：
1、常用藥：鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，商品名怡諾思，是全球第一個5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRIs)，第一個獲得FDA批准治療廣泛性焦慮(GAD)的抗抑鬱藥。
2、作用機制：呈劑量依賴性單胺藥理學特徵
(1)低劑量(<75mg/天)僅有5-HT再攝取阻滯；
(2)中至高劑量( ³150mg/天)有5-HT和NE再攝取阻滯；
(3)非常高的劑量有 3 種單胺再攝取阻滯：多巴胺(dopamine，DA)以及5-HT和NE。
3、不良反應 常見的不良反應為：胃腸道不適(噁心、口乾、厭食、便祕和嘔吐)、中樞神經系統異常(眩暈、嗜睡、夢境怪異、失眠和緊張)、視覺異常、打哈欠、出汗和性功能異常(陽萎、射精異常、性慾降低)等。偶見不良反應為：無力、氣脹、震顫、激動、腹瀉、鼻炎等。
不良反應多在治療的初始階段發生，隨著治療的進行，這些症狀逐漸減輕。
表10-1 常用抗抑鬱藥劑量範圍
藥名
常用劑量(mg)
用法
多慮平
阿米替林
氟西丁(百憂解)
舍曲林(左洛復)
帕羅西丁(賽樂特)
達體朗
怡諾思(文拉法辛)
25～300
25～300
20～80
50～200
20～80
12.5
75～225
qn
qn
qd
qd
qd
tid
qd
三、選藥原則：
(一)使用最熟悉的藥物，儘量避免兩種以上藥物聯用，充分了解藥物間相互作用。
(二)小劑量開始,緩慢加量。
(三)個體化原則，根據年齡、性別、體重、疾病狀況及既往用藥史綜合考慮。
(四)鎮靜作用較強的藥物(如多慮平、阿米替林等)適於伴有焦慮或睡眠障礙者，一般宜晚間給藥。
(五)MAOIs不宜作為首選，TCAs無效病例需停藥兩週後方可使用MAOIs。
四、合併焦慮情緒的治療
臨床上，睡眠障礙、食慾改變、心血管系統/消化系統症狀、注意力障礙、易激惹、精力減退是抑鬱與焦慮情緒共有的症狀，常常難以明確區分，難以徹底治療[7]，這一現象被稱為抑鬱與焦慮的共病現象。
對於合併焦慮的抑鬱患者，在應用抗抑鬱藥的同時可使用苯二氮卓類藥物(BZDs)抗焦慮。BZDs的優點是可以迅速緩解焦慮症狀，並且價格便宜，患者的耐受性好;缺點是長期服用可以導致醫源性藥物依賴，並且影響精神運動性功能。
五、結 語
抑鬱情緒在慢性疼痛患者中的發生率較高，只有充分認識、積極治療抑鬱情緒才能更有效地治療慢性疼痛，防止自殺等不良行為的發生。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。