痛風的非藥物及藥物治療原則
痛風的非藥物治療
首先強調了患者宣教的重要性，單純飲食及生活方式干預可在一定程度上起到降尿酸和(或)預防急性痛風關節炎發作的作用。
關於飲食控制，指南建議：
① 限制短時間內大量攝入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉類、海鮮及果糖飲料的攝入，推薦低脂或脫脂乳製品和蔬菜;
② 減少酒精攝入(特別是啤酒、白酒和烈酒)，避免酗酒，疾病活動的患者須戒酒，尤其是藥物無法有效控制病情進展及慢性痛風性關節炎患者。
降尿酸治療(ULT)
非藥物治療適用於所有患者，經非藥物治療血尿酸(SUA)仍>7 mg/dl者，應予藥物。痛風患者ULT目標為SUA<6 mg/dl;對於痛風性關節炎症狀長期不緩解或有痛風石的患者，SUA應<5 mg/dl。
推薦抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)為首選用藥，推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療。對XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排洩藥，但肌酐清除率(CCr)<50 ml/min者不宜使用。注意，這裡監測的是CCr而非血肌酐濃度(SCr)。
與傳統觀念不同，指南指出，在急性痛風性關節炎發作期，在恰當抗炎治療後，可開始ULT。該觀點有待國內大量臨床資料證實。
別嘌醇方案 推薦初始劑量≤100 mg/d(慢性腎臟病4期及以上者為50 mg/d); 每2~5周漸加量;維持最大治療劑量(>300 mg/d)使SUA降至目標值以下，腎功能不全者，只要對其充分宣教及規律監測藥物毒性反應，也可按此劑量治療;建議用藥前篩查人白細胞抗原(HLA)-B*5801基因型。
研究證實，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，故在國內對其進行篩查或為預防別嘌醇過敏有效手段。美國食品與藥物管理局(FDA)推薦的別嘌醇和非布索坦最大劑量分別為800 mg/d和80 mg/d，考慮到指南的全球應用，在此將非布索坦最大劑量調整為120 mg/d。
促尿酸排洩藥方案 單藥治療首選丙磺舒，其他包括非諾貝特和氯沙坦;尿結石病史為此類藥物禁忌證;CCr<50 ml/min時不宜將丙磺舒作為一線用藥;用藥前及用藥中須監測尿液中尿酸濃度;通過增加液體攝入、鹼化尿液及監測尿液pH值預防尿結石形成。
聯合用藥 若經單藥治療後SUA仍不能達標，指南還推薦了聯合口服ULT方案，如一種XOI藥物與一種促尿酸排洩藥物聯合使用。對嚴重痛風、難治性痛風或不能耐受口服降尿酸藥治療的痛風患者，可使用pegloticase。研究顯示，pegloticase不僅有溶解痛風石的作用，還可改善慢性痛風性關節炎的症狀、體徵，但不推薦將其作為一線用藥。
血尿酸達標後的長期維持治療方案
SUA達標後的長期維持治療方案包括：
① 預防性的抗炎治療(詳見第二部分);
② 規律監測SUA及藥物不良反應;
③ 在痛風症狀、體徵消失後，應繼續堅持所有的治療手段(包括飲食、生活方式干預及藥物治療)，以保證SUA長期維持在目標值以下。
急性痛風性關節炎的治療與預防性抗炎治療
急性痛風性關節炎發作的基本治療原則
急性痛風性關節炎發作必須採取藥物治療，且最好在發病之初的24小時內開始。如果在ULT過程中出現急性痛風性關節炎發作，不須暫停降尿酸藥物。藥物選擇原則見表1。
指南強調了患者教育的重要性，要讓患者知道誘發痛風性關節炎急性發作的原因，一旦發作，患者應知曉基本處理原則;另外，要讓患者認識到痛風是體內尿酸過度積累所致，只有進行有效的ULT，才能達到理想療效。
急性痛風性關節炎藥物治療
NSAID的使用 服用NSAID應遵循FDA或歐洲藥物管理局(EMA)批准的劑量足量服用。在傳統NSAID不耐受或有禁忌時，可使用環氧合酶2(COX-2)抑制劑，如塞來昔布等，但也有專家指出，COX-2抑制劑治療急性痛風性關節炎的風險效益比並不清楚，應用時須慎重。
患者須堅持使用NSAID直至急性關節炎發作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應酌情減量。
秋水仙鹼的使用 指南推薦發作後36小時內服用秋水仙鹼。鑑於其不良反應明顯，目前更傾向於小劑量治療，即起始劑量為1.2 mg，1小時後再服用0.6 mg，12小時後按預防性抗炎治療劑量(0.6 mg qd或0.6 mg bid)直至症狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。
糖皮質激素的應用 指南推薦糖皮質激素可用於控制急性痛風性關節炎症狀，1~2個大關節受累者可予關節腔內注射，多關節受累或關節位置不宜接受關節腔注射者可口服潑尼鬆，不能口服潑尼鬆者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍。
初始治療無效的急性痛風性關節炎指南中將療效不理想定義為24小時內VAS改善<20％或24小時後VAS改善<50％。此時，應考慮急性痛風性關節炎診斷是否正確;若診斷無誤，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯合治療。目前已開始試用生物製劑治療難治性痛風性關節炎，但白細胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。
藥物不良事件 指南強調要注意共患病或藥物間相互作用導致的藥物毒性增加。如痛風患者伴中、重度腎功能不全或肝病時，應注意NSAID、COX-2抑制劑或秋水仙鹼的毒性;伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時，應注意糖皮質激素的不良反應;在進行抗凝或抗血小板聚集治療時，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。
預防急性痛風發作
指南強調，若開始進行ULT，須進行適當抗炎治療，以預防SUA下降過程中痛風性關節炎再次發作。預防發作首選口服秋水仙鹼(0.5 mg或0.6 mg bid或qd，腎功能損害者酌情減量)或口服小劑量NSAID。對上述藥物存在禁忌或不耐受時，可考慮使用小劑量潑尼鬆或潑尼鬆龍(≤10 mg/d)。
關於用藥時間，指南指出，只要有疾病活動跡象，就應預防性抗炎治療。若患者存在痛風石、最近有過急性痛風發作、慢性痛風性關節炎或無法達到目標SUA濃度時，均應予藥物治療，具體用藥時限未達成一致。
■小結
2012年ACR指南對規範痛風治療至關重要，其強調了SUA達標對預防痛風性關節炎急性發作的重要性，提出了對難治性痛風性關節炎可聯合應用NSAID和秋水仙鹼或秋水仙鹼和糖皮質激素，對於使用常規降尿酸藥物無效的高尿酸血癥可嘗試非布索坦等新型藥物。
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