一、 癌痛鎮痛治療的原則
疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要症狀之一，對癌症病人疼痛的成功治療取決於臨床醫生的評估能力，包括對現存問題的評價、疼痛症狀的鑑別與評價以及一個綜合性持續性護理計劃的制定等。
（一）癌痛治療的意義
癌痛可隨癌症的治癒而解除，也可能成為痊癒性治療的一個併發症而持續存在。雖然癌痛經常被認為是癌症晚期的危重表現，但即使病人病情穩定，預期生存期較長，但在病人的整個治療過程中都可能有許多原因導致癌痛，影響病人的生存質量，表現在：
1、生理方面：功能減退，力量和耐力降低，噁心、食慾下降、睡眠質量差或失眠。
2、心理方面：消遣、娛樂受限，焦慮、恐懼加重，抑鬱苦惱，過度考慮身體的疼痛，失去自控。
3、社會方面：社會活動減少，性功能和情感減低，外貌改變，增加護理人員負擔。
4、精神方面：痛苦加重，改變想法，重新評價宗教信仰。
癌痛不僅影響病人的生活質量，而且患者常因疼痛的出現而喪失希望，甚至拒絕治療，當疼痛加重時，病人會出現抑鬱，甚至考慮或採取自殺行為。
因此對癌症患者，制定合理的治療方法，解除疼痛是治療的中心目標，此目標也意味著要儘可能延長患者的生存期，使其儘可能的舒適以及儘可能地維持其功能狀態。
（二） 癌痛的治療原則
1、瞭解疼痛是一個軀體和精神的經歷
國際疼痛研究會關於疼痛的定義描述為：“與實際的和潛在的組織損傷相關聯的或者是以這種損傷來描述的一種不愉快的感覺和情感體驗。”疼痛可以理解為對傷害感受作用的認識，它由感覺神經通路活動與其它其他因素間的相互作用所決定。這些其他因素構成神經病理性過程和心理學紊亂。對癌症疼痛的評價需要仔細分析疼痛與心理學健康之間的複雜關係。“總疼痛”包括了各種對身體有害刺激因素引起的疼痛的總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經濟的諸因素。作為臨床醫生要相信患者對疼痛的主訴，正確評估疼痛的影響及其在病人整體的痛苦中所起的作用。這種評價有助於同病人建起一種信任關係。
2、仔細詢問病史並全面檢查，以明確診斷，評價癌痛的原因
仔細詢問以往病史和癌症進展過程，對正確認識疼痛非常重要，對疼痛相關的病史必須說明相應的疼痛特點，以及病人對以前的原發病治療和疼痛治療的反應。全面的體格檢查，包括神經病學檢查是疼痛評價的必要組成部分。在初步診斷的基礎上，對一些不明確的因素還要進行一系列診斷性的檢查，其範圍應當與病人的一般狀況和總的治療目的相適應。值得一提的是，在診斷性檢查的同時，就應進行疼痛的治療，減輕痛苦能改善病人的順應性，並減輕由於檢查而帶來的不適。
目前國際上通常將癌症病人的疼痛分為四類：
（1）直接由癌症引起的疼痛；
（2）與癌症相關的疼痛；
（3）與癌症治療有關的疼痛；
（4）與癌症無關的疼痛如病人原來就有的痛風和關節炎等。
從我國最近的調查中，（1）（2）原因分別佔78、6％和6、0％，（3）佔8、2％，而（4）佔7、2％，並有6、7％的病人是由兩種以上原因引起的疼痛。不言而喻，對於（1）（2）兩種原因引起的疼痛，抗腫瘤治療可在一定程度上使疼痛緩解，所以治療原則應是抗腫瘤加止痛；而對（3）（4）兩種原因引起的疼痛則需進行止痛和其他有關的輔助治療。
3、選用或聯用合適的治療方法止痛
癌痛是一個綜合治療的過程，大多數癌症病人通過一種方法可能使疼痛得到滿意的緩解，其中包括基本的治療、全身性鎮痛療法、有時加上其他的無創性技術（例如心理性的或恢復性調理）。這一治療措施對於一些病人的疼痛難以控制時，有時只能藉助介入麻醉或外科手術。
二、癌痛的三階梯鎮痛療法
世界衛生組織（WHO）三階梯鎮痛療法是指：根據疼痛的不同程度、性質及原因，單獨和/或聯合應用以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥、以可待因為代表的弱阿片類藥物、以嗎啡為代表的強阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥，能使絕大多數癌痛病人（80-90％）獲得滿意緩解。
鎮痛藥物根據作用機制及臨床應用可分為：非麻醉性鎮痛藥（非阿片類藥物）麻醉性鎮痛藥（包括弱、強阿片類藥物）及輔助性用藥。
（一） 三階梯給藥的基本原則
1、按階梯給藥：止痛藥物的選擇應根據疼痛程度由弱到強按順序提高，除非重度疼痛，一般對從未給與止痛治療或未按三階梯鎮痛方法治療者應首選非阿片類藥物，屬於三級階梯的第一級，此類藥物既不產生耐藥性也沒有身體依賴性，用於輕至中度疼痛。此類藥物還可依鎮痛需要做第二、三階梯藥物的輔助用藥。由於此類藥物多有胃腸不良反應，且劑量增加其毒性加重，具有“封頂效應”，所以當用最大推薦劑量治療了一段時間，疼痛仍持續存在未得到滿意緩解時應加用或改用第二階梯藥物，在非阿片類藥物的基礎上加上弱阿片類藥，而不宜再改用其他非阿片類藥物。第二階梯的藥物具有重要用途，此類藥物處方方便，比嗎啡等更易被患者接受，因而臨床上出現不少複方製劑，弱阿片類藥物的安全劑量往往被其複合劑型中具有封頂效應的其他非阿片類藥物劑量所限制。若疼痛仍未能控制或繼續加劇，或者就診時即為中至重度疼痛的病人則應進入第三級，以用強阿片類藥物替換之，也可同時加用非阿片類藥物，這既能增加阿片類藥物的止痛效果，又可減少阿片類藥物的用量。此外，對有特殊適應症的患者，均應加用輔助藥物。
2、口服給藥：在可能的情況下，力爭口服等無創性和低危險性方法給藥。此法方便經濟科學，既可免除創傷性給藥的不適，又能增加患者的獨立；能應付各種多發性疼痛；鎮痛效果滿意；副作用小（避免醫源性感染，阿片類止痛劑口服給藥時吸收慢，峰值較低，不易產生藥物依賴性，故可將耐受性和依賴性減少到最低限度）。阿片類藥物有多種劑型，若患者不能或不願口服，則可選用芬太尼透皮貼劑或嗎啡的直腸栓劑，而且嗎啡的控釋片也可直腸給藥。高脂溶性藥物適合舌下含服。胃腸外給藥途徑，如靜脈、肌肉或皮下注射，對某些病人的鎮痛可能十分有效，但常常合併有明顯的毒副反應。而且注射本身可引起痛苦，也不方便，故不推薦作為常規用藥途徑。此外可藉助於埋藏於體內的靜脈或皮下注射裝置來完成。皮下注射給藥方式類似於持續靜脈輸注。
3、按時給藥：即按照規定的間隔時間給藥，而非按需給藥，這樣可在前次劑量消失前即給與下次劑量，維持有效的血藥濃度，這樣可保證疼痛連續緩解。對於持續性和發覆發作性疼痛的病人應“按鐘點”給藥。對於在按時給藥過程中出現的疼痛（即“爆發痛”），應給予“解救劑量”的藥物，其種類和劑量的選擇也應按三階梯原則逐漸上升，解救藥物作為常規用藥的一種補充，每１～２小時就可口服解救藥物一次，或每１５～３０分鐘通過胃腸外途徑給予，在此基礎上根據解救藥物劑量的總和來滴定和調整按時給藥所需的藥物總量。目前常用的嗎啡的控釋片一般在用藥後３～５小時達到血漿峰值濃度，有效作用時間達８～１２小時。芬太尼貼劑初次用藥時，一般在６～１２小時達有效濃度、２４小時達濃度高峰，作用持續７２小時。這樣使按時給藥更加方便。
4、個體化給藥：對麻醉藥的敏感度個體差異很大，所以阿片類藥物並沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。標準的推薦劑量要根據疼痛程度、既往使用止痛藥的情況、藥物藥理學特性來確定及調整。如以口服嗎啡為例，其有效劑量範圍從每4小時5mg直至用量大到1000mg，故選用阿片類藥物時，應從小劑量開始，逐步增加至患者感到舒適為止。
5、注意具體細節：對用止痛藥患者要注意監護，密切觀察其反應，目的是要患者獲得最佳療效而發生的副作用最小。
輔助用藥可用於癌痛三階梯治療的任何階段，另外它還可對特殊疼痛產生獨特的效果，但該類藥物除皮質類固醇外起效較晚，一般在二週後起效。
(1)皮質類固醇：改善心情、抗炎活性、鎮吐、增加食慾、減輕腦及脊髓的水腫。與阿片類藥物合用治療臂叢、腰骶叢疼痛。對肝轉移及內臟轉移牽拉痛，頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤痠痛及血管阻塞的脹痛亦有效。與非甾體類藥物合用可加重不良反應。使用過程中注意不良反應如高血壓、高血糖、體重增加、精神煩躁等。
(2)抗驚厥藥：對神經損傷致撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療藥外滲致疼痛等。
(3)抗抑鬱藥：增加阿片類藥物鎮痛效果或直接鎮痛作用，改善心情對神經源性疼痛效佳。
(4)NMDA受體拮抗劑：NMDA受體與疼痛的傳遞及調節有密切關係。長時間的持續刺激使脊髓中的NMDA受體被啟用，從而使脊髓背角細胞敏化，對所有傳入的刺激有較大的應答併產生持續性疼痛，同時降低對嗎啡藥物的敏感性。NMDA受體拮抗藥阻斷其過程從而抑制中樞敏化，提高嗎啡的療效。對難治性神經痛也有效。
(5)鎮靜安定藥物：鎮靜催眠療法在其他手段不能奏效的頑固性疼痛的處理中也佔一席之地。通過有效的鎮靜治療，可是某些病人的疼痛及許多症狀獲得滿意緩解。病人合併應用阿片類藥物及苯二氮卓類、神經抑制藥、巴比土酸鹽類可出現鎮靜催眠作用。
三、癌痛的神經阻滯治療
1986年WHO推廣的癌痛治療"三階梯方案"，使相當數量的癌痛患者得到了有效治療。但有部分癌痛患者，在嚴格應用"三階梯方案"治療後，仍有劇烈疼痛，或因不能進食、有藥物禁忌、不能耐受鎮痛藥等原因，無法充分接受"三階梯方案"的治療，迫切需要緩解癌痛的其它方法。這類無法接受"三階梯方案"或用"三階梯方案"治療無效的癌痛患者約佔全部癌痛患者的10％～20％。
治療頑固性癌痛使用的神經毀損治療方法有多種，尤其針對於結直腸癌晚期疼痛患者，可基本上滿足其鎮痛需求。臨床上要在準確評估的基礎上，合理選擇適應症和治療方法。
（一） 腹腔神經叢阻滯
1、 適應證 腹腔神經叢阻滯可有效治療惡性腫瘤引起的上腹部疼痛 尤其是腹主動脈周同淋巴結腫大刺激腹腔神經節引發的疼痛，可取得良好的療效。對於以腹壁或骨的病變為主的疼痛，效果不佳；活動誘發的疼痛以及伴有腹水情況時要慎用。本方法如果使用神經破壞藥物，理論上可以達到6個月治療效果。因此，對可以出院，能夠暫時回家的病人，使用此方法較為理想。
2、 臨床相關解剖 上腹部內臟感覺起於內臟器官的末梢神經，經腹腔神經叢的大、中、最下內臟神經上行止於胸部T5～T12脊神經背根神經。
歷史上交感神經的發現較早，一般認為腹部的神經節、神經叢是由交感神經構成，其實，其中大多含有副交感神經。傳人纖維在腹腔神經節或在其他小的神經節中交換神經元，而傳出纖維不在神經節中交換神經，直接形成內臟神經元。腹腔神經叢主要由位於T12 ~L1。水平的腹主動脈前方的左右腹腔神經節以及若干個小的神經節集合而成，其周圍形成腸繫膜上動脈神經叢、膈神經叢、腎動脈神經叢副腎神經叢等。正因為與腹部臟器疼痛相關的神經節、神經叢的範圍很廣，所以想把它們置於同一空間內個個都阻滯到是不可能的。分節阻滯兩側的胸部交感神經，從理論上可達到抑制內臟痛的目的但方法相當複雜，尚不能實際應用。一般認為在內臟神經水平進行腹腔神經叢阻滯其效果是最佳的。
3、 操作技術 這種方法的主要治療物件是惡性腫瘤患者。因此要充分考慮進針方向上腫瘤的存在和臟器位置的變異等可能性。同時要參考近2～3周內拍過的T12~L2水平的脊椎照片及其周圍組織的CT、MRI照片。
腹腔神經叢阻滯所用方法隨所需阻滯的內臟痛水平的不同而不同。大致可分為兩種：以直接阻滯腹腔神經節為主要目的的方法和通過對腹主動脈周闈大範圍的藥物浸潤來達到阻滯內臟神經以及腹腔神經叢的方法。方法選擇主要取決於術者對阻滯的不同觀念，治療效果並沒有顯著區別。從操作安全性及簡易性的角度，本文將重點介紹後者。腹部內臟是血液的巨大儲存厙，阻滯後可引起血管擴張，血壓下降。尤其對無法正常飲食的病人，常會伴何低血容量發生。因此阻滯前必須建立：靜脈通道。
患者取側臥位，在X線透視下找到L1椎體，用記號筆作椎問孔上緣和椎體前緣中央稍偏頭側處連線的體表標記(線1)。然後觸及第12肋骨，在其下緣做標記(線2)。穿刺點在肋骨和椎骨之間，寬的地方取線上1上距正中7～8 cm處，在狹窄部位於線l和線2的交叉處。消毒面板後，用1％利多卡因行局麻，用帶有針芯的2lG阻滯針由椎體側面進針。所有操作均在透視下進行。理想的進釗為側面上看針能達到椎體的中央附近。接下來拔掉針芯，接上含生理鹽水的玻璃注射器，按照硬膜外阻力消失法的要領進針。當針尖穿過骨周圍組織進入到橫隔膜和椎體間大動脈所形成的腔隙時注射器阻力突然消失。
用歐乃派克300(造影劑)8 ml和10％利多卡因2 ml的混合液進行造影，觀察液體的擴散情況。經過20min確認無異常情況之後注射99、5％酒精15～20ml操作完畢。考慮到可能出現阻滯後血壓下降現象，操作中應持續輸液。回病房後保持原有體位1 h，然後改自由體位安靜休息2 h。
4、併發症及其對策
（1）體位性低血壓 如前所述，阻滯後會出現低血壓。也有病人訴阻滯術後立即站起時出現眩暈。因此，治療後一般需平臥數週，需站立時，應先在床上坐數分鐘後方可下床。
（2）腹瀉 多因交感神經阻滯後副交感神經功能亢進所致，也有持續一個月以上的情況，可以用止瀉藥進行對症處理。
（3）醉酒 腹腔神經阻滯劑中含有較多的酒精，對酒精耐受差的病人會出現醉酒的現象。酒精擴張血管可引起血壓降低，必要時應輸液。
（4）酒精性神經炎 腹腔神經阻滯有時可伴發肋間神經炎。偶爾也出現於腔隙異常引起的腰神經損傷。可以用消炎鎮痛藥物對症處理，必要時使用肋問神經阻滯。急性症狀可持續1～2周，之後可伴髮長時間的麻木感。
（5）血管損傷 為了能穿刺到腹腔神經叢，針尖常需刺入到椎體前方，偶爾會刺刺及腹主大動脈。在穿越腹主動脈的腹腔神經叢阻滯法以及後腳法將針穿至大動脈後方時，一旦針刺到腹主動脈，應立即拔出。腹主動脈穿刺時止血良好及大靜脈穿刺等情況不會引起致命損傷。
（6）腹膜後出血 我科室遇見一例患者，因凝血機制異常而致腎血管損傷加重。
（7）罕見併發症 文獻上介紹了一些罕見的併發症，但使用透視及造影方法均可以進免。①誤入蛛網膜下腔注藥：從局麻開始就可能發生，關鍵應避開椎間孔進針。②麻痺：多因神經破壞藥注入根動脈、大動脈等引起，用造影劑預測便可避免。③痙攣：未行造影時將局麻藥、神經破壞藥注入血管所致。④胸水：多因酒精注入胸膜腔所致。⑨腎損傷：針尖未能保持與骨緊貼。⑨乳糜胸：胸導管通常起於第2腰椎，並附著於椎體正前方上行。只要避免過度靠外側進針，一般不會穿刺到胸導管。
（二） 上腹下神經叢阻滯
1、 適應證 對來自骨盆內臟的疼痛有效。
（1）惡性腫瘤引起的疼痛 直腸癌、膀胱癌、前列腺癌、子宮癌等為適應證。 當病變範圍擴大超過骨盆內臟時或病變波及骨骼等軀體性伸經而引起疼痛時，陔阻滯方法效果不明顯。
（2）、良性疾患 慢性前列腺炎等引起的會陰疼痛、慢性肛門疼痛、子宮內膜症等引起的月經不調等也是此法適應證。
（3）疼痛的鑑別 可用於心因性疼痛和內臟痛的鑑別。
2、臨床相關解剖 腹主動脈神經叢在從腸繫膜下動脈起始部開始到大動脈分支之間，與起自腰部交感神經節的第2～4腰內臟神經合併。合併構成的神經叢為上腹下神經叢 (骶骨前神經)。上腹下神經叢不僅有交感神經，還有來自骨盆內臟神經的副交感神經纖維，支配骨盆內臟如：直腸、前列腺、精囊、膀胱後半部、子宮頸部、陰道穹隆等。
上腹下神經叢沿腹主動脈分支和夾角之間下行，之後分為左右下腹下神經叢，沿髂內動脈內側下行，進入骨盆神經叢。
3、 操作技術
（1）椎體外側法 椎體外側法既可按照PIancarte原來的方法採用俯臥位，也可改良採用側臥位。使用x射線裝置時，俯臥位時x射線透視主要觀察針尖與椎體接近的程度。這種接近的程度也可以通過針尖觸骨的感覺來進行判斷。側臥位時X射線透視主要觀察椎體前後方向的針尖位置。如果將此側面透視像與針尖觸骨感到的接近椎體程度合起米判斷，就可以明確椎體與針尖的3維立體位置關係。從以上特點來看，透視下的側臥位較為有利，所以我們一般採用側臥位。
透視臺上以患側(阻滯側)在上，採取膝微屈側臥值。較瘦患者則腹部墊枕，使透視臺與棘突平行。然後將球管傾斜與椎板成一條線。從第5腰椎棘突前端開始，於棘突向外8～10 cm處劃一條平行線。患者體形越大者刺入點越偏外。透視下確認第5腰椎位置，以通過橫突頭側到達椎體前緣中央部的線與棘突平行線的交點為穿刺點。如髂嵴妨礙進針時，將刺入點偏向頭外側。穿刺針採用2l～22 G／12 cm或15 cm的阻滯針。標準體形的患者可用12 cm針。從上述穿刺點施行局麻，在透視下用卡特蘭針從第5腰椎橫突頭側朝向椎體前緣中央部方向，逐層進行局麻。將傳特蘭針頭留置，卸下注射器。以卡特蘭針為引導，向同一方向剌人阻滯針。針體的理想位置是從側面像看，住椎體側面到前面弧形變化處(椎體前側緣)接觸骨面。剌人點過於偏內側時，針頭會碰到椎體外側。若從此部位再進針，針尖即離開錐體。針尖碰到椎體後面，或從側面像看到針進到椎體前1／3還未觸到骨面時，將針拔出4―5 cm後改變方向進行穿刺。
側臥位時，通常為了得到準確的側面像，需調整患者的體位，使透視下左右第12肋骨影重疊。但當使用此法針尖難以到達椎體前側，或術者尚未掌握時，應先以側面透視，漸漸將身體向前傾，逐漸找到椎體前側緣成為最外側的角度。此時，透視像上最外側即成為針尖與骨面的接觸點。因此，不會出現針尖碰到椎體而無法推進，針尖越過外側離開椎體的情況也會減少。另外，使用這種方法還易於使針頭刺入方向與椎體前側緣切線方向相一致。往椎體前側緣觸及骨面後拔掉管芯，接好注滿生理鹽水的5 ml注射器，持續加壓並緩慢向前方進針。在針尖進至離椎體l cm處，即可感覺阻力消失。這裡即是腰大肌筋膜的前方，位於後腹膜腔內。
局麻藥和神經破壞藥的注入：用水溶性造影劑8 m1和10％的利多卡凶混合液2 m1進行造影。以側而像確定藥液覆蓋第5腰椎前向並擴散至骶岬所需要的藥量，以正面像確認造影劑顯影位於正中。注射後觀察20 min，確認無異常後，注射同量的99．5％乙醇完成阻滯。一般的需要量大約為6～8 ml。進行效果判定，對側仍有疼痛時以同法阻滯對側神經叢。操作有時會引發低血壓，因此需要嚴密觀察。保持原體位休息l h後以自由體位休息2h。腸繫膜下神經叢承接從腹主動脈神經叢延續、來自第1―3腰內臟神經的纖維。這束神經叢處於第3腰椎的高度，分佈在結腸和泌尿生殖器，與下腹部內臟疼痛有關。腸繫膜下神經叢阻滯術在第3腰椎處，以上述椎體外側法施行。從棘突外側8～9 cm處，通過第3腰椎橫突尾側，朝椎體前緣中央部的方向穿刺。如能確認沿腹主動脈流動的造影像最好。
（2）經椎間盤法
經過椎問盤，向骶骨前正中推進阻滯針的方法。如果針尖位置準確，一次穿刺即可獲得藥液向兩側擴散的效果。原則上採用俯臥位，但側臥位也可進行。在透視下確認第5腰準和第l骶椎。連線第5腰椎椎體下緣最外側點和第l骶椎腹側上緣的正中點。向外側延長此線，與棘突外側5～6 cm處所劃平行線的交點為穿刺點。採用與椎體外側法相同的阻滯針。 穿剌點進行局麻。在透視下將阻滯針朝向第5腰椎椎體下緣最外側，稍偏向內尾側進針。 針尖到達椎間盤處，拔掉管芯，在阻滯針上連線好注滿生理鹽水的5 ml注射器，持續加壓並緩慢向第1骶椎腹側上緣正中點進針。針尖通過椎間盤時，阻力明顯消除。再進針5 mm，確認針尖位於骶骨前方正中。用水溶性造影劑4 m1和l ml的10％利多卡因混合液造影。以正位像和側位像確認藥液擴散位置，並確定所需藥量。正位像確認造影劑到達正中。注射後觀察20 min，確認沒有異常後，注射同量的99、5％乙醇完成阻滯。
（3）合併症及對策 ①低血壓 由於酒精擴張血管的作用致使血壓降低。②醉酒狀態 因使用較多酒精，對酒精缺乏耐受的患者會發生醉酒狀態。③血管穿刺 從解剖學位置關係來看，採用椎體外側法穿刺誤穿髂動脈的可能性較大。針尖位於動脈壁時會有阻力產生，無法進行生理鹽水注射，此時應將針尖退出到無阻力位置。④神經損傷 針尖碰到第5腰神經根附近時可引起放射痛，此時應改變穿刺點和刺人方向。發生神經損傷後可有數日疼痛和麻痺，但大都不需要特別治療即可恢復。⑤功能障礙 雖無明確的功能障礙報告，但有報道指出切除下腹神經後可引起射精障礙。特別是惡性腫瘤時，由於原有疾病易於引起功能障礙，需要特別注意。
（三）腰部蛛網膜下腔神經阻滯術
1、適應證 腰椎蛛網膜下腔神經阻滯主要用於治療起源於l～3個脊髓節段的惡性腫瘤且對其他保守治療無效的疼痛。因其嚴重的併發症，該技術很少用來治療慢性良性疼痛，但在對患者進行縝密的風險一收益評價後可考慮使用。因為該技術對於侷限於少數脊神經的疼痛最為有效，所以在治療累及下肢和下背部的疼痛時應用最多，如腫瘤侵犯腰神經叢或轉移I生前列腺直腸惡性腫瘤引起的疼痛。腰椎蛛網膜下腔神經阻滯只破壞脊神經根的感覺組分而保留其運動組分，這一特點允許該技術可以應用於更早病程的患者。與髂神經叢阻滯共同使用，腰椎蛛網膜下腔神經阻滯與慢性脊髓內注射類嗎啡藥物相比具有更高的價效比。
2、 臨床相關解剖 Bell―Magendie法則：運動神經纖維位於脊髓的腹側，而感覺神經纖維則位於背側。這一解剖基礎位使得選擇性破壞感覺神經纖維保留同一水平的運動纖維成為可能。與頸部不同，腰神經根自脊髓發出的水平遠較穿出脊柱的水平高。因為神經阻滯劑應作用於自脊髓發出時的背側神經根，操作者必須明確神經發自脊髓的水平來進行阻滯而不是神經穿出骨性脊柱的水平。
患者取背側神經根在上的體位，注入低比重的神經阻滯劑，如酒精，可麻醉感覺神經纖維緩解疼痛症狀，而不影響運動神經。患者取仰背側神經根在下的體位，則可使用高比重的神經阻滯劑來阻滯感覺神經緩解疼痛症狀，而同時不影響運動神經。
腰部脊髓由三層結締組織保護：硬膜、蛛網膜和軟脊膜。硬脊膜在最外層，由堅韌的彈力纖維構成，對脊髓有機械屏障的保護作用。下一層為蛛網膜，蛛網膜與硬脊膜之間存在一狹小的潛在腔隙，其內充滿漿液。蛛網膜是物質擴散的屏障，可以有效地阻止注人硬膜外間隙的藥物擴散入腦脊液。最內層為軟脊膜，其血管結構可從外側為脊髓提供支援。注入蛛網膜下腔的藥物就存留在蛛網膜與軟脊膜之間，誤注入硬膜下腔的情況也有發生。局麻藥硬膜下腔注射的特徵為不穩定、不完全的神經阻滯。
大多數成人的脊髓下界平腰2椎體，但是鑑於腰椎蛛網膜下腔神經阻滯必須在神經發出脊髓的水平進行，穿刺針造成的脊髓損傷仍有可能發生。
3、操作技術
（1）低比重神經阻滯藥物技術 腰部蛛網膜下腔神經阻滯時，患者通常採取側臥位。如果患者因為骨骼轉移或呼吸功能不全等原因側臥困難，可取坐位或半臥位。雙側神經阻滯時可取俯臥位，雖然這種姿勢限制了脊柱旋轉，便於辨認中線結構，但是俯臥位的潛在危險仍不能忽視，即難以監測患者情況及氣道處理方面的問題，限制了腰椎蛛網膜下腔神經阻滯中常規使用俯臥位。同其他部位的區域性麻醉技術相同，正確的姿勢對於成功完成神經阻滯及避免併發症相當重要。不管採取何種姿勢，對患者姿勢的認真擺放、中線結構的辨認、避免脊柱旋轉以及儘量使腰椎彎曲是成功完成神經阻滯的前提。患者側臥，病變側向上，頭部由枕頭墊起，保持腰椎彎曲不旋轉。患者向腹側轉45度，胸部及腹部由軟墊墊起呈舒適體位，保持30～40分鐘，保證穿刺及神經阻滯順利進行。找到疼痛神經發出脊髓水平的棘突。如果患者的疼痛來源於骨骼或深部結構，則應查詢生骨節表來確定受累區域的支配神經。覆蓋病變節段脊柱的面板及其上和其下面板進行消毒，確認病變節段椎體的棘突，操作者的示指與中指分別放置於棘突兩側，通過搖動觸診上下平面再次確認椎間隙的位置。使用橫向搖動手法觸診椎問隙上下的棘突，辨別所選擇椎間隙的中線。腰椎蛛網膜下神經阻滯失敗的最常見原因是不能準確辨認中線。在所選椎間隙水平的中線點上，將局麻藥注入面板、皮下組織、棘上韌帶和黃韌帶下的棘間韌帶。選擇22G，3、5英寸的帶針芯的脊髓穿刺針準確刺入麻醉過的部位，取出針芯，將盛有生理鹽水的5ml針管接在穿刺針上，推壓針管的活塞保持一定的壓力，另一手固定穿刺針和針管，這樣患者的突然移動不會使穿刺針刺人脊髓。使用這種“阻力消失”技術可確定硬膜外間隙。找到硬膜外問隙後，如果針頭中無血或腦脊液，可再將針芯引入，小心的用穿刺針穿破硬膜和蛛網膜進入蛛網膜下腔。注意避免無控制的操作，這樣會造成脊髓損傷，繼而可能發展為脊髓空洞症。取出針芯，觀察到有腦脊液流出，將一個盛有l ml純酒精的注射器接在穿刺針後，以0、1ml的劑量遞增性注入蛛網膜下腔。操作前應提醒患者注藥後幾秒鐘內有灼熱感，並要求患者指出灼熱的部位。患者所示灼熱部將使操作者明確穿刺部在病變處或其上方或下方，並由此相應的調整針頭。這種口頭反饋對於腰部蛛網膜下腔神經阻滯的成功相當重要，正因為此，不必通過穿刺針注局麻藥，也不必行靜脈鎮痛來減輕操作的疼痛。如果在注射酒精後灼熱感與患者的疼痛部位一致，注入總量超過0、8ml的純酒精，每注入0、1 ml都要了解其作用及副作用。如果灼熱感在疼痛部位的上方或下方，拔出針頭再次穿刺，過程同前。為了緩解疼痛而阻滯數根神經也不少見，但應該分別進行，可使患者感受純酒精對其疼痛的緩解及對功能的影響。注射結束後，用0、1ml無菌生理鹽水沖洗針頭，隨後拔出穿刺針。患者保持操作體位15分鐘再轉為仰臥位。
（2）高比重神經阻滯藥物技術
苯酚(6、5％)甘油溶液是最常用的高比重的腰部蛛網膜下腔神經阻滯劑。阻滯過程同前述的低比重神經阻滯劑相同，只是體位不同。為了使高比重的阻滯劑麻醉背側感覺纖維而不影響腹側運動神經，患者必須採取患側、背部向下斜臥45度，可使用枕頭或其他墊子使患者保持這一體位30～40分鐘。同低比重阻滯劑相同，操作者以0、1ml的劑量逐漸新增阻滯劑，其間詢問各個劑量的作用及副作用。這種操作最大的缺點是患側在下，整個過程較低比重的阻滯劑更為疼痛。
4、 合併症及對策
如果各項操作謹慎，尤其在患者體位的擺放上多加註意，就會使腰部蛛網膜下腔神經阻滯的併發症大大減少。即使在頸部蛛網膜下腔神經阻滯中採取最優秀的技術，操作之後也有可能出現感覺運動功能障礙，因此在操作前應向患者及其家屬講明該操作的可能併發症，使其明確之風險收益。腰部操作併發直腸膀胱功能障礙的機率較頸部及上胸部高。在看似成功的神經阻滯後可能出現感覺遲鈍。一般來說感覺遲鈍表明疼痛部位支配神經的不完全破壞，如果持續存在可考慮再次神經阻滯。
由於存在著沿Batson靜脈叢血行播散的可能，區域性感染和膿血癥是頸椎蛛網膜下腔神經阻滯的絕對禁忌證。與經尾側進入硬膜外相反，因有硬膜外和蛛網膜下腔血腫的危險，抗凝狀態和凝血疾病是腰椎蛛網膜下腔神經阻滯的絕對禁忌證。
低血壓是蛛網膜下腔神經阻滯常見的副反應，是由操作過程中伴隨的完全交感阻滯所致，預防性肌注或靜脈內注射血管痙攣藥和補充液體有助於避免這種嚴重的副反應。如果證實患者因其他系統疾病不能耐受低血壓時，其他周圍區域性麻醉例如腰神經叢阻滯，較頸椎蛛網膜下腔神經阻滯更合適。
穿刺針或導管意外接人硬膜下腔的可能同樣存在。如果這一情況未被發現，阻滯效果將不穩定，神經阻滯劑可能擴散作用於其他神經。在穿刺針穿過硬膜有抨擊感後，操作者輕柔進針可以避免上述問題。
如果這一技術正確使用，腰椎蛛網膜下腔神經阻滯後很少因損傷出現神經併發症。脊髓和／或神經根的直接損傷通常伴有疼痛。如果在放置穿刺針時出現明顯的疼痛，醫生應立即停止操作並確定疼痛的原因，以避免其他的神經損傷。遲發的神經併發症多為脊髓、神經表面的化學刺激所致，對脊髓的刺激已有報道。這種狀況多為自限性，但必須與感染性脊膜炎相鑑別。
蛛網膜下腔感染雖然不常見，但仍有可能發生，尤其對於免疫缺陷的艾滋病和腫瘤患者。一旦硬膜外膿腫形成，必須行緊急外科引流以避免脊髓受受壓及不可逆的神經損傷。頸椎蛛網膜下腔阻滯後出現脊膜炎需要在蛛網膜下腔注射抗生素治療。感染的早期診斷和早期治療對於避免威脅生命的嚴重後遺症很重要。
（四）全埋入式注射藥泵置入術
1、 適應證 全埋人式注射藥泵置人行硬膜外或蛛網膜下腔(更為常用)藥物注射適用於以下方面：(1)預計生存期為數月至數年的癌症病人的癌性疼痛治療；(2)經脊髓注射試驗有效、其他方法無效的部分良性慢性疼痛；(3)經蛛網膜下腔注射試驗劑量的巴氯酚後痙攣發作減少的痙攣持續狀態。
全埋人式注射藥泵的優點是其感染髮生率較隧道內導管／藥泵為低，而且，全埋入式注射藥泵故障率亦較隧道導管低。全埋人式注射藥泵的缺點是置入操作、注射及拔除均較隧道內導管／藥泵繁瑣。同時，全埋人式注射藥泵較隧道內導管／藥泵昂貴，儘管其後的藥物及供應品等的價格可抵消其較高的初始費用。
2、 臨床相關解剖 硬膜外間隙的上界為枕大孔處骨膜與硬膜脊髓層的融合處，向下延續至骶尾隔膜。硬膜外間隙的前緣為後縱韌帶，後緣為脊柱及黃韌帶，兩側為椎弓根及椎問孔。頸部彎曲時其硬膜外間隙在C7～T1水平為3～4mm，腰部硬膜外間隙在L2～L3水平為5～6mm。硬膜外間隙包括脂肪、靜脈、動脈、淋巴管及結締組織。硬膜外或蛛網膜下腔導管可從頸部至尾部沿脊柱任何位置置入，儘管大多數蛛網膜下腔導管均置於脊髓平面以下。
3、 操作技術 病人可取坐位、側臥位及俯臥位。位置的選擇取決於病人是否能夠在置入導管及藥泵的25～30分鐘時間內保持不動。由於大多數操作均在門診進行，因此應選擇最舒適位置以儘量減少靜脈內鎮痛或鎮靜藥物的使用。由於不同型別藥泵的置入方法不盡相同，因此在術前應仔細瞭解置入方法。對包括皮下隧道及藥泵置入位置在內的面板區域進行消毒，將17G的Touhy針在所預定的位置插入硬膜外間隙或蛛網膜下腔。然後將一體式矽膠導管沿Touhy針插人硬膜外間隙。矽膠導管在通過針腔時可因阻力較大而受損，應預先用生理鹽水沖洗針腔和電極。當導管進入硬膜外間隙或蛛網膜下腔後，再將其緩慢插入3～4cm。用15號手術刀作一頭足走行的5mm切口，此時保持針位置不動以免損傷導管。應注意完全分離針尖周圍組織，以便當插入隧道成型器時導管能夠完全進入切口。如果放置蛛網膜下腔導管，在拔針前應行荷包縫合以減少腦脊液滲漏至皮下囊袋所致水囊瘤形成。然後將針沿導管小心撤出至面板外，後撤導管金屬套針，並將Touhy針從導管撤除。然後將藥泵與導管遠端連線，回吸無誤後經導管注入少量無菌生理鹽水檢查導管是否完整。如果導管置於硬膜外間隙，向硬膜外間隙注人5～6ml 1．5％利多卡因以便為下一步的製作皮下隧道提供良好的節段性麻醉。該操作方法避免了為製作皮下隧道而進行的痛苦的區域性浸潤麻醉。如果為蛛網膜下腔置管，建議局麻藥物內加入腎上腺素行隧道麻醉。將皮下隧道成型器塑形使之與側腹部形態一致。將面板用鑷子提起，沿皮下向外側方向插入隧道成型器。當隧道成型器頭端到達右上腹的出口處時會走向離開病人身體方向，使末端頂住面板。用解剖刀在頭端切開面板，籽隧道成型器從切口取出。此時電極走行路徑較直，可減少由於皮下電極彎曲打折而損壞的機率。沿隧道成型器兩端擴充套件面板切口以容納藥泵皮下置人。將藥泵從導管末端解脫，並將導管與隧道成型器近端螺栓縫合，然後從第二個切口經皮下隧道拉出隧道成型器及導管。用小彎鈍頭剪刀小心製作皮下囊袋，注意勿損傷導管。該囊袋大小必須足夠容納藥泵，否則其邊緣部分的面板可能受損傷，但也不能太大致使內容物翻轉，從而無法進行正常注射。皮下囊袋製成後應注意止血以防形成血腫或發生感染。止血結束後，剪去導管遠端多餘部分，然後將藥泵與導管遠端連線。用不吸收縫線通過矽膠套將藥泵與導管固定，然後將藥泵置人皮囊，注意勿使導管曲折。間斷雙；層縫合切口，10～14日後拆線。
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