一、治療
尖銳溼疣在治療方面要注意有否其他性病或其他區域性感染,若有要先治療或同時治療,否則療效差,複發率高。對可疑HPV亞臨床感染區應做5%醋酸白試驗或進一步活檢病理,PCR確診,儘快及早治療。應同時治療性伴侶,未治癒前不應進行性生活。
1、鬼臼毒素酊(podophyllotoxin)也稱足葉草酯毒素酊。區域性外用,是1990年世界衛生組織推薦的治療尖銳溼疣的一線藥物,1994年國家衛生部防疫司推薦作為治療尖銳溼疣的首選外用藥。1994年6月至1995年2月在全國範圍內對此藥進行Ⅲ期臨床觀察,如在北方以北京協和醫院為首的6家醫院完成300例觀察,痊癒270例(90%),顯效24例(8%),有效5例(1.7%),無效1例(0.3%),痊癒率90%,有效率(痊癒率+顯效率)98%,全國完成1839例,療效近似。複發率約l0%。在上藥前一定要用3%~5%醋酸塗於患處,以檢測出不易看出的亞臨床狀態的尖銳溼疣,一併上藥,以減少複發率。鬼臼毒素是外用藥中首選的藥物,治療尖銳溼疣效果好。其藥理作用主要是抑制受HPV感染細胞的有絲分裂,使生殖器疣體壞死、脫落,達到治癒的目的。
2、10%~25%足葉草酯(podophyllin)這是一種複方安息香酊製劑,外用時應避免其全身吸收和防止毒性。適用於疣體範圍小於10cm,每個療程用量不超過0.5ml,用藥l~4小時後徹底洗去。如果未愈,1周後可重複用藥,若用藥6次未愈,應改用其他療法。
3、80%~90%三氯醋酸 治療疣體,並用碳酸藥。用藥6次後疣體仍存在則應改用其他療法。
4、液氮冷凍治療 相對廉價,不需麻醉,治癒率為63%~88%,但易復發。
5、二氧化碳鐳射治療 需使用局麻,易復發。
6、電乾燥法及電烙術治療 有效率約94%,複發率22%,需局麻,有中度不適感。
7、抗病毒療法 干擾素(interferon,IFN)是生物細胞在感染病毒後或在某些誘導劑的作用下產生的一類糖蛋白,有抗病毒作用、抗增生作用及免疫調節作用,因而治療尖銳溼疣時可與其他方法聯合應用,或用其他方法去除疣體後再用干擾素,以達到輔助治療或減少復發。可採用皮損內注射,每次100萬U,1周3次,共9次。如北京協和醫院王家璧等(1991)應用純化人白細胞干擾素治療尖銳溼疣。治療組51例區域性尖銳溼疣,在皮損處注射q干擾素,痊癒15例(29%),顯效16例(31%),有效率60%;對照組安慰劑肌肉注射痊癒1例(2%),顯效5例(10%),有效率12%,兩者有顯著差異,可見干擾素治療尖銳溼疣有一定療效。王家璧等(1997)用α-2a干擾素治療尖銳溼疣,分別於皮損處(治療組)和肌肉(對照組)注射,治療組26例,對照組20例。治療組痊癒9例(34.6%)顯效7例(26.9%),有效8例(30.8%),無效2例(7.7%);對照組痊癒4例(20%),顯效1例(5%),有效6例(30%),無效9例(45%)。治療組痊癒率34.6%,有效率61.5%,對照組痊癒率20%,有效率25%。兩組有效率統計學上有顯著差異,因而皮損內注射的方法優於肌肉注射。有報告β-IFN不良反應比其他干擾素治療尖銳溼疣的要輕。但是尖銳溼疣皮損內注射的治療方法還是太麻煩,目前已有外用的干擾素凝膠,有一定療效。
8、白介素(IL) 是生物細胞(包括角質形成細胞)受損傷後產生的一類介質,是抗體防禦功能的表現。治療尖銳溼疣用IL-2,是由活化的T淋巴細胞產生的糖蛋白(分子量1500),對減少復發有一定輔助療效。
9、腎上腺素凝膠 主要成分為氟尿嘧啶(300mg/ml)、腎上腺素(0.1mg/m1)、純化的牛膠原和無活性的賦形劑。治療方法為每個皮損每週注射1次,共6周。氟尿嘧啶腎上腺素凝膠治療尖銳溼疣痊癒率77%,皮損平均消退時間為56天,大多數患者對此藥耐受性良好。
10、氟尿嘧啶 近來研究應用其他方法治癒後,再區域性應用氟尿嘧啶霜防止復發。
11、5%咪喹莫特乳膏(Imiquimod cream)非核苷類異環胺類藥,是新型外用免疫調節劑,有抗病毒作用,通過誘導機體產生IFN-α、β、γ,IL-8、IL-12、TNF-a等細胞因子而發揮作用,還可刺激HPV特異性T淋巴細胞免疫,殺死已感染HPV的細胞,使尖銳溼疣疣體變小,並最終清除其感染。治療方法為每晚用1次,用藥6~10小時後用肥皂水清洗,每週用3次,少數每日1次,共16周,治癒率50%~83.3%,有效率76%~93%。5%咪喹莫特霜治癒尖銳溼疣的平均時間為7-10周,療程最短為4周。5%咪喹莫特霜能減少尖銳溼疣患者的HPV DNA含量,可下降至原有水平的3%~14%,因而能防止尖銳溼疣的復發。肛管尖銳溼疣由於皮損的隱蔽性,與肛旁尖銳溼疣比較,治療後有復發的高危性,用5%咪喹莫特霜治療後能防止復發。
12、HPV疫苗的研究近10餘年來,HPV疫苗的研究取得明顯進展,已進入臨床試驗。HPV疫苗分預防性疫苗及治療性疫苗。前者當HPV的L1或L1+L2在哺乳動物、昆蟲、酵母或細菌細胞中過度表達時,能自發組裝並形成不含致癌基因組的重組的病毒樣顆粒(virus like particle,VLP),VLP可使機體產生針對HPV病毒衣殼的特異性抗體,具有中和病毒的作用。VLP有型別特異性,目前VLP已進入Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗。預防性疫苗對暴露於HPV的高危人群非常有益,可以預防感染和再感染。治療性疫苗能引起特異性的細胞免疫,藉此阻止皮損的發展,清除病灶甚至惡性腫瘤。在感染的初期階段,可作為對常規治療的輔助性治療(以HPV的癌蛋白為靶,尤其是E6、E7)。治療性疫苗種類多,有活載體疫苗、多肽疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗(裸露的DNA有純度高、易於製備、穩定性好的優點,且價格低廉,可快速大量生產)等。
13、妊娠期尖銳溼疣的治療,可能由於妊娠期母體免疫機能抑制,因而妊娠期尖銳溼疣增大迅速,從而對分娩造成機械性障礙,建議用手術切除或二氧化碳鐳射治療。HPV6、11感染可引起喉乳頭瘤病。喉乳頭瘤在剖宮產的嬰兒也有發現,因而行剖宮產預防尖銳溼疣的作用不能肯定。因此,為了預防新生兒HPV感染而行剖宮產並不可取,但確因疣體阻塞產道或從陰道分娩有導致大出血可能時應行剖宮產。
14、性伴處理 大多數性伴可能已有HPV的亞臨床感染,儘管他們沒有明顯的疣,也要定期複查,可採用5%醋酸輔助檢查。
二、預防
尖銳溼疣易復發,患者免疫功能降低時易患尖銳溼疣,如腎異體移植者中患尖銳溼疣的危險性增加,如女性腎移植者中,27%患者HPV16或HPV18陽性。HIV感染者發生HPV感染及HPV相關腫瘤的機率增加。因而要預防尖銳溼疣的復發,應該提高患者的免疫功能。復發的原因還可能與患者存在其他性傳播疾病感染有關,因而在治療尖銳溼疣時應全面檢查性傳播疾病。發現若有淋病或非淋菌性尿道炎要及時治療。尖銳溼疣復發也可能與亞臨床現象存在有關,因而上藥或用其他方法治療時可應用5%醋酸檢查,以便較徹底進行治療。尖銳溼疣HPV潛伏感染可能導致尖銳溼疣復發。由於有HPV潛伏感染使非皮損區產生新的臨床和亞臨床皮損,二氧化碳鐳射或冷凍等區域性去疣治療後,通過潰瘍周圍HPV感染細胞修復潰瘍上皮過程使原皮損部再發新的皮損。尖銳溼疣患者尿道內60%HPV潛伏感染成為傳染危險的HPV庫存灶,既可造成性伴間的HPV傳染,又可通過自我感染造成尖銳溼疣復發。由於尖銳溼疣HPV潛伏感染廣泛存在尖銳溼疣生殖器之非皮損區及尿道內,單純的區域性療法有時是不夠的,尋找更有效調節宿主免疫功能將是治療尖銳溼疣的方向。尖銳溼疣疫苗正在研究中。
Kataja等於1982~1992年隨訪治療528例女性宮頸HPV感染,共隨訪60.3個月,每6個月隨訪1次,每次隨訪時資料完整的480/528例,在480例HPV感染者,58.3%自然消退,臨床有進展的14.8%,與宮頸HPV感染進展有關的因素如宮頸上皮腫瘤感染的程度,HPV型別,宮頸上皮瘤Ⅱ、和HPVl6是宮頸HPV感染進展最有關係的因素。宮頸活檢無論宮頸上皮腫瘤是哪一度,檢測到HPV-DNAl6時,此皮損均應進行治療,如果發現是宮頸上皮瘤Ⅱ應立即進行治療,不管是否檢測到HPV DNA。
為預防尖銳溼疣的感染或再感染,根本的措施是防止性亂,要潔身自愛,此外,為預防間接感染,提倡不用公用毛巾、浴巾,不在共用的浴盆中沐浴。
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