帕金森病初期用藥注意事項大盤點
69歲男性，退休公交司機，主訴右手進展性震顫3年、步態緩慢，睡覺時翻身、係扣子及使用餐具困難。如何用藥?
帕金森病患者初治藥物包括什麼?
帕金森病是一類進展性神經變性疾病，主要特點為震顫、強直、運動遲緩以及一系列非運動症狀，包括睡眠障礙、嗅覺減退、膀胱及腸道功能異常、疲倦、痴呆以及其他神經精神症狀。
雖然這一疾病沒有治癒方法，可行的治療方法可以控制患者的運動症狀，改善生活質量。一部分類別藥物已被批准用於早期帕金森病的單一療法，以及疾病後期的輔助治療：
左旋多巴是多巴胺類藥物的先驅者，已經作為主要藥物使用了數十年。
多巴胺受體激動劑通過直接繫結紋狀體的多巴胺突出後受體刺激多巴胺分泌。這一類藥物包括：
1、非麥角類多巴胺受體激動劑(口服藥普拉克索和羅皮尼羅，以及經皮給藥的羅替高汀);
2、麥角衍生多巴胺受體激動劑(卡麥角林、溴隱亭、培高利特)：這一類藥物在使用中需要檢測心臟瓣膜和腹膜後纖維化情況，因此美國國家衛生研究院和護理優秀指南推薦使用非麥角類多巴胺受體激動劑。
B型單胺氧化酶抑制劑(雷沙吉蘭和司來吉蘭)選擇性抑制B型單胺氧化酶，使多巴胺發生代謝，增加其可用性。
它們的效果怎麼樣?
1、左旋多巴
與其他藥物相比，左旋多巴在運動功能方面可以發揮優異作用，日常起居的活動及生活質量均有所改善。
在一項納入了361名未治療患者的隨機對照試驗中，使用左旋多巴(150mg，300mg，600mg每天)或安慰劑，持續40周，左旋多巴組總的統一標準帕金森病評定量表(unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS)得分顯著優於安慰劑。
近期一項大型開放性隨機試驗(PD MED)顯示，在早期帕金森病患者中，與多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶抑制劑相比，左旋多巴在提高生活質量方面顯示出小的獲益。雖然這一結果並沒有達到臨床意義差別的最小值，但是這一小型獲益在七年的隨訪中同樣看到了結果。此外，多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶抑制劑療法比左旋多巴療法更容易新增其他治療。
2、多巴胺受體激動劑
這一類藥物在改善運動症狀方面的作用，已經在隨機對照試驗和比較其與安慰劑療效的系統回顧中證實。在一項疾病早期的隨機雙盲安慰劑對照試驗中，與安慰劑相比，33周時，非麥角類多巴胺受體激動劑普拉克索(即時和緩釋製劑)顯著減少了UPDRS運動及日常起居活動的調整平均值。
在一項隨機對照試驗的多中心擴充套件研究中，患者完成了12個月的研究週期，使用羅匹尼羅的單一療法，沒有聯合左旋多巴用藥，與對照組相比療效佳，平均UPDRS分數較低。在另一項隨機對照試驗中，與安慰劑相比使用羅替高汀反應更好。
3、B型單胺氧化酶抑制劑
一項B型單胺氧化酶抑制劑用於早期帕金森病的系統分析顯示，與安慰劑相比，UUPDRS運動得分有較小的改善，具有統計學意義。但是，在其它系統分析中，與使用左旋多巴和多巴胺受體激動劑的患者相比，使用單胺氧化酶抑制劑的患者常需要聯合療法。
與其他藥物相比，它們效果如何?
過去曾經使用金剛烷胺、抗膽鹼藥及β-受體阻滯劑對疾病早期患者進行治療。然而，這些並不作為一線用藥推薦，由於有其他更加有效的治療方法。此外，抗膽鹼藥可以引起神經精神併發症。當口服藥物和透皮藥物均效果不佳時，進一步帕金森病的治療選擇包括兒茶酚胺轉移酶抑制劑、深部腦刺激、阿撲嗎啡以及空腸內左旋多巴凝膠的應用。這些療法在此不過多敘述。
這些藥物的安全性怎麼樣?
幾種藥物的常見副作用如下：
1、左旋多巴
鎮靜作用、噁心嘔吐較少見，與劑量相關;
運動失調和運動症狀波動(包括逐漸消失的現象和不可預知的開/關波動)在5年的治療後發生率為40％，在年輕時期發作的帕金森患者中風險更高(5年內90％)，並且疾病程序更長、左旋多巴劑量更高者風險更高。與安慰劑相比，42周的不良事件所需人數(number needed to harm，NNH)為1380人(150mg)、94人(300mg)8人(600mg);
衝動控制障礙(性慾亢進、病理性賭博、過度購物、過度進食)可能出現，特別是劑量較高時;
其他衝動控制障礙，包括無意義重複性動作及多巴胺失調綜合徵(過量使用多巴胺的衝動)。
2、多巴胺受體激動劑
與安慰劑或左旋多巴相比：噁心(NNH=9)、嗜睡(NNH=8)、水腫(NNH=9)、頭暈(NNH=15)、嘔吐(NNH=34)、幻覺(NNH=22)、低血壓(NNH=48);
衝動控制障礙：與6個月未使用多巴胺受體激動劑患者相比，NNH=10。
3、B型單胺氧化酶抑制劑
多巴胺能藥物副作用，如噁心、嘔吐，與多巴胺受體激動劑相比副作用較少見。
需要注意的事項都有哪些?
下表列出了常見注意事項及藥物相互作用。
此外，存在使用左旋多巴和雷沙吉蘭伴發黑色素瘤的相關報道。一項meta分析顯示，帕金森病和黑色素瘤之間聯絡，有一些在診斷帕金森病之前或之後出現黑色素瘤的病例。這些結果顯示，與其說是藥物造成的影響，更可能是這兩種疾病本身存在聯絡。
妊娠及哺乳期間用藥
妊娠及哺乳期間的用藥安全資料很有限，由於帕金森病患者通常已經過了生育期才會發病。因此，多巴胺受體激動劑的使用需要權衡利弊，只有當用藥的獲益足夠大的時候才可使用。一系列的報告表示左旋多巴會產生持續卵圓孔未閉、內翻足及鼻畸形。使用左旋多巴及多巴胺受體激動劑時應當避免母乳餵養，藥物會抑制泌乳，並且在乳汁中分泌。由於安全相關資料有限，應當避免B型單胺氧化酶抑制劑在妊娠期及哺乳期的使用。
如何進行用藥監控及調整?
需要考慮到多種因素，如年齡、藥物的副作用、認知障礙及運動障礙的嚴重程度，以及患者選擇初始治療藥物的偏好。告知患者這些副作用(特別是運動系統併發症及衝動控制障礙)並對此進行監控，適時調整藥物劑量(副作用相關內容見上文)。如果噁心嘔吐很明顯，推薦使用多潘立酮作為止吐藥。
1、左旋多巴
左旋多巴適用於具有嚴重運動系統障礙的患者，和其他藥物相比，它對於運動系統的作用更為明顯。左旋多巴同樣是老年患者(大於60歲)的一線治療用藥，特別是存在認知障礙者，由於多巴胺受體激動劑會增加神經精神併發症的風險。
開始用藥時，使用Co-careldopa片劑25mg/100mg(卡比多巴/左旋多巴)或Co-beneldopa膠囊25mg/100mg，每日三次，與餐同服。每隔幾年緩慢增加用量至400～500mg每日，分4～5次用藥。小劑量左旋多巴可以縮短間隔，以減少運動系統併發症。隨著疾病進展，早上可以使用雙倍劑量(200mg左旋多巴)，每日總劑量為600mg(8～9mg/kg)。左旋多巴控釋片吸收較差，並且不能延遲運動系統併發症。
在疾病後期，可能需要聯合使用多巴胺受體激動劑、B型單胺氧化酶抑制劑或兒茶酚胺轉移酶抑制劑來更好地控制症狀。
2、多巴胺受體激動劑
這一類藥物可以用作年輕患者及症狀較輕的患者的初始治療藥物，以延遲左旋多巴的使用，因此會出現運動系統併發症。長效多巴胺受體激動劑提供更持續的多巴胺能刺激，並且可以用於夜間或早晨出現不應期的患者。羅替高汀透皮貼可以在無法口服的時候使用。
根據臨床的反應來增加劑量，如果及時增加了劑量也無法控制症狀，則更換為另一種多巴胺受體激動劑或增加B型單胺氧化酶抑制劑，最後再考慮使用左旋多巴。
3、B型單胺氧化酶抑制劑
對於年輕患者和輕症患者而言，該藥物(每日一次)為一線藥物。使用雷沙吉蘭的時候需要監測存在肝功能損害患者的肝功能情況。如果肝功能惡化，則停止使用。
文章開頭的患者臨床上被診斷為原發性帕金森病。初期使用左旋多巴(Co-careldopa片劑25mg/100mg)每日三次，兩個月後，患者手指靈敏度及其他運動症狀明顯改善。
給醫生的用藥要點
1、帕金森病的一線治療藥包括左旋多巴、非麥角類多巴胺受體激動劑、B型單胺氧化酶抑制劑。
2、考慮在所有(除了年輕)患者中開始左旋多巴治療，特別是具有嚴重運動症狀的患者(由於其在運動症狀的獲益表現優秀)或認知功能損害(由於其神經精神症狀的副作用比多巴胺受體激動劑少)。
3、需監測運動系統併發症(運動失調、運動症狀波動)、衝動行為，並據此調節劑量。
4、不要突然停藥，這可能引起惡性高熱(帕金森高熱綜合徵)。
給帕金森病患者和護理者的一些提醒
1、不要突然停藥，這會造成危及生命的後果;
2、在使用帕金森病藥物的時候如果出現了嚴重嗜睡，請告知醫生;如果症狀十分嚴重，請避免開車及重型機械的操作;
3、如果藥物的作用開始減弱或有效的時間越來越短，或者出現了身體運動異常，請告知醫生;
4、在用藥之後如果發現任何衝動行為的改變，如性慾亢進、賭博衝動、購物衝動及暴飲暴食等，請彙報給醫生。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。