1、膽囊結石治療的歷史演變
膽囊結石是外科常見病。根據流行病學調查，其發病率在西方國家為 10％~15％，我國約為4.42％~8.20％。92.4％的病人在病程中需接受藥物或手術治療。膽囊結石手術的併發症發生率為5％，死亡率為0.2％。自1882年Langenbuch提出開腹膽囊切除術治療膽囊結石的100多年來，人們對膽囊結石的治療和膽囊結石的成因進行了不懈的研究和探索。從開腹膽囊切除術、口服藥物溶石治療、灌注溶石治療、體外震波碎石治療、中西醫結合治療到腹腔鏡膽囊切除術，這些研究與探索的目的是為了找到一種適應證廣、無創或微創、療效明確、複發率低、併發症少，同時又能儘可能保留膽囊功能的治療方法。然而令人遺憾的是，至今仍沒有找到一種能夠完全符合上述標準的治療方法。
口服藥物溶石治療、灌注溶石治療、體外震波碎石治療、經皮膽囊碎石與溶石等治療的出發點都是為了清除結石、保留膽囊。但這些治療方法的適應證窄，對膽囊結石的性質、數量、大小都有一定的要求，療程較長，口服溶石藥物本身也存在一定的副反應。碎石治療，尤其是體外碎石對於毗鄰臟器會造成機械損傷，同時碎石必須與排石結合在一起，在排石過程中有誘發急性膽管炎、胰腺炎等併發症的可能。另外這些治療都存在膽囊結石復發的問題。溶石與排石後的結石再生率平均每年為10％，前5年的累積複發率達50％，15年隨訪的累積結石再生率為83％。自1985年開展腹腔鏡膽囊切除術以來，因其微創、併發症少、適應證廣、療效明確、不存在膽囊結石復發等原因，而逐漸取代所有其他治療方法成為膽囊結石治療的金標準。另外在膽囊結石成因的研究中，至今尚未能找到一種能夠完全解釋膽囊結石成因的理論，從而導致在防石與溶石等非手術治療方法上無實質性進展。因此目前人們已把腹腔鏡膽囊切除術作為治療有症狀膽囊結石的最佳方案。在膽囊結石治療的歷史演變中，去除結石、保留膽囊的各種方法最終被腹腔鏡膽囊切除術取代，其原因是腹腔鏡膽囊切除術雖有併發症，但總體上其微創和併發症少的優點戰勝了其他治療方法療程長、適應證窄、併發症多、複發率高的缺點。因此即使對於膽囊功能良好的膽囊結石，我們在治療中也不得不以犧牲膽囊來獲取穩定的療效。
2、膽囊切除帶來的問題
雖然腹腔鏡下膽囊切除術是治療有症狀的膽囊結石的金標準，但凡手術總有併發症與手術風險，尤其是膽管損傷的併發症給病人帶來的後果往往是災難性的。根據大宗病例統計，腹腔鏡下膽囊切除術的血管損傷率為0.2％，膽管損傷發生率為0.2％~0.8％，腸管損傷發生率為0.07％~0.87％。
更為重要的是，手術切除膽囊，雖然避免了膽囊結石的復發，但也帶來了失去膽囊所引起的問題。膽囊切除後病人喪失了膽囊濃縮、儲存、排放膽汁的功能，造成進食，尤其進食高脂肪、高蛋白質食物時，機體無法提供足夠的膽汁，因此病人消化不良、腹脹腹瀉的發生率明顯增加。有學者認為膽囊切除後由於膽總管代償性擴張、造成膽總管末端開口相對狹窄，膽總管內膽汁的流體力學特徵發生改變，膽總管結石的發生率增高。膽囊切除後，部分病人反流性食管炎及胃、十二指腸炎症的發病率明顯升高。此外，膽囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能，切除膽囊將對膽道免疫防禦功能產生一定的影響。
膽囊切除後肝臟分泌的初級膽酸持續不斷地排至腸道，在大腸桿菌的作用下生成次級膽酸。次級膽酸增加、腸肝迴圈次數增加容易導致腸黏膜增生異常，可能導致結腸癌的發病率增加。
由上可見，腹腔鏡下膽囊切除術成為膽囊結石治療的金標準只是相對的。優點是微創、無膽結石的復發，但其切除了膽囊，使病人喪失了膽囊功能，同時也存在一定的手術併發症，尤其是膽管損傷的問題。因此，腹腔鏡下膽囊切除術尚不是真正理想的膽囊結石的治療方法。
3、如何認識保膽取石問題
保膽取石與開腹膽囊切除術一樣有相當長的歷史，但由於其有很高的近期複發率而在20世紀末被逐漸淘汰。文獻報道 50％以上的病人將在取石後 5年內復發結石。即使進行術前篩選，僅對有功能的膽囊行保膽取石術，術後5年的結石複發率仍高達39.6％~41.6％。最近幾年張寶善等一批專家再次提出了保膽取石的理念，並以1520例內鏡保膽取石，15年隨訪，隨訪率66.32％，術後複發率2％~10％的資料證實保膽取石是一種有效的治療手段。張寶善將以往保膽取石高複發率的原因歸結於沒有取盡結石，很大一部分復發其實是結石殘留，而現在由於膽道鏡等裝置與技術條件的成熟，已能做到術中取盡結石，複發率明顯降低。同時他們還發現由結石引起膽囊黏膜的急性和慢性炎症往往可逆，84％的病人在保膽取石後2年內膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮功能和顯影率明顯改善。
保膽取石的治療理念是追求保持人體器官的完整性，符合更微創的理念，其併發症較膽囊切除少，尤其是不存在膽管損傷的可能，同時可以保留膽囊的生理功能，其治療適應證比溶石治療與碎石治療寬，對結石的性質、數量、大小無限制，也不存在溶石藥物的副反應與排石過程中產生的併發症，其理念是合理的。如其療效肯定，應是一種比腹腔鏡下膽囊切除術更好的治療膽囊結石的方法。即使保膽取石存在一定的膽囊結石的複發率，若不是短期內復發，也存在相當大的臨床應用價值。目前關於保膽取石是否可行的爭論的焦點主要集中在4個方面：(1)膽囊的存在是否是膽囊結石復發的溫床，這是保膽取石理論上是否成立的基石;(2)保膽取石的手術適應證，即是否所有的膽囊結石都需要或都能夠保膽取石;(3)術後的近期與遠期複發率究竟多少;(4)膽囊原有的病理變化是否可以逆轉。
膽囊結石的形成是一個錯綜複雜的過程，涉及多因素、多環節、多步驟，至今未能完全闡明。目前認為膽囊結石的形成與膽固醇代謝異常、膽汁成核以及膽囊排空功能障礙等因素有關。在膽囊結石的形成過程中，有的病人的成石過程是持續漸進性的，從一顆結石發展成為整個膽囊充填性結石;有的病人的成石是階段性的，終身只有一顆結石。每個人形成膽囊結石的原因與程序是不同的，結石長在膽囊內固然與膽囊的因素有關，但在成石機制尚未完全闡明以前，也不能把成石的一切因素都歸咎於膽囊。顯然一個功能不全、存在嚴重病理改變的膽囊是結石復發與癌變的溫床，如膽囊萎縮、膽囊無功能或可疑癌變時應切除膽囊。如果發現膽囊壁出現鈣化，其癌變的概率為7％;如果膽囊結石伴有直徑>1.0cm的膽囊息肉，其癌變的風險最高可達50％，上述情況都應當切除膽囊。對於膽囊壁厚<0.3cm、膽囊功能良好的無症狀膽囊結石病人是隨訪還是保膽取石或手術切除膽囊這一問題值得研究。現在的指南認為結石直徑<3.0cm是膽囊安靜結石的隨訪指徵。
4、我們的建議
目前關於膽囊結石的治療是保膽取石還是切除膽囊的爭論，其原因是雙方都拿不出較新的高質量的循證醫學證據。膽囊切除手術併發症的研究往往侷限於出血、膽漏、膽管損傷和腸管損傷等手術近期併發症方面，而缺乏膽囊切除後人群的流行病學調查，明確如膽總管結石、返流性食管炎、結腸癌的發生率，以判斷切除膽囊對人體是否有害以及其危害性到底有多大。內鏡保膽取石雖有10餘篇回顧性的調查與薈萃分析文章發表，但按照循證醫學證據質量分級，均為4級證據，對其療效缺乏高質量的隨機對照實驗的佐證。
我們認為對於保膽取石，要做分層的、前瞻性研究。在膽囊結石合併急性膽囊炎病例中要研究取石後膽囊病理變化以及膽囊功能的恢復情況、結石的複發率;在有症狀的慢性膽囊炎病例中首先要做膽囊功能測定，對於膽囊收縮功能正常的病人，根據結石的大小、數量、性質分組，再做膽囊切除與保膽取石的隨機對照實驗研究，比較取石後近期、遠期的併發症、複發率、膽囊病理的改變與功能的變化。對於膽囊功能良好的膽囊結石病人，我們在治療選擇時更應注重保留膽囊功能與治療膽囊結石的完美結合。對於無症狀的膽囊結石病人，10％~25％的病人會逐漸出現不適症狀，但即使已出現明顯症狀，若未經治療52.1％的病人在8年內症狀可自動消失，16.8％的病人症狀減輕。因此目前對於無症狀、直徑<3cm膽囊結石無需預防性切除膽囊。對於這部分病人是保膽取石，還是隨訪，也需做前瞻性研究。
在膽囊結石治療策略的選擇中，大部分膽囊結石病人膽囊切除的手術指徵是明確的，如萎縮性膽囊炎、膽囊壁鈣化、膽囊充填結石以及膽囊結石合併Mirizzi綜合徵、膽囊結石合併膽囊癌、合併膽總管結石、合併膽囊肌腺症等膽囊結石併發症是手術切除的明確指徵。我們既不能用10餘年前的資料來反對當今用內鏡微創技術條件支撐的保膽取石觀點，也不能用回顧性研究來證明保膽取石的優越性。我們要深入開展關於膽囊結石成石的機制研究，尤其是要研究膽囊在膽囊結石形成中的作用。我們反對不顧一切地盲目切除有功能的膽囊，也反對不顧一切地盲目保膽取石。
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